慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)管理講解

1、慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 徐秋芬慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一種常見和重要的呼吸系統(tǒng)疾病，美國成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我國15歲以上人群的患病率大約3%。近期在我國7個地區(qū)20245成年人群的調(diào)查結(jié)果顯示，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%1。世界衛(wèi)生組織預(yù)計到2020年COPD將成為全球第5大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。COPD的主要病變特點是進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限和肺氣腫，最后導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。從最初的慢性咳嗽開始到呼吸衰竭是一個漫長的過程，可能需要5-10年，甚至更長的時間，病人經(jīng)歷了單純咳嗽咳痰、活動性呼吸困難、反復(fù)急性發(fā)作的過程。臨床上

2、根據(jù)其癥狀將COPD分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，由于COPD的氣道病變是不可逆進(jìn)行性發(fā)展的，即使是在無明顯癥狀的穩(wěn)定期，氣道的炎癥也是存在的，由于持續(xù)存在的氣道炎癥使患者反復(fù)急性發(fā)作，肺功能進(jìn)行性損害。雖然我們目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期積極有效的控制癥狀，在穩(wěn)定期采用一系列有效的措施，我們就可以減緩COPD的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。但目前不論是醫(yī)生或是患者均重視急性期治療而忽視穩(wěn)定期治療，因此有必要加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)生特別是社區(qū)或全科醫(yī)生和患者對該病的認(rèn)識，重視穩(wěn)定期的治療。COPD穩(wěn)定期的治療主要在社區(qū)，包括2個方面,藥物和非藥物治療。 藥物治療一、支氣管擴(kuò)張

3、劑 支氣管擴(kuò)張劑能松弛支氣管平滑肌使支氣管舒張、緩解氣流阻塞癥狀，是控制COPD癥狀的主要治療措施。支氣管擴(kuò)張劑包括：2受體激動劑、抗膽堿藥物和茶堿類藥物。1、2受體激動劑：2受體激動劑有短效支氣管擴(kuò)張劑和長效支氣管擴(kuò)張劑2種。前者常用的有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特羅（salmeterol ）和福莫特羅（formoterol）。沙丁胺醇和特布他林吸入后數(shù)分鐘起效，1530分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)45小時。按需使用，每次劑量100200（每噴100），24小時不超過812噴，主要用于緩解癥狀。福莫特羅吸入后1-3分鐘起效，作用維持12小時以上，常

4、用劑量為4.5-9ug，每日2次，對預(yù)防夜間或清晨癥狀發(fā)作有利。目前推薦使用吸入性長效支氣管擴(kuò)張劑作為治療手段。2受體激動劑的副作用有心悸、骨骼肌震顫等，但吸入制劑較少出現(xiàn)。2、抗膽堿藥物：臨床上常用的是異丙托溴銨（ipratropium）。定量吸入，3090分鐘達(dá)最大效果，持續(xù)46小時。劑量為4080（每噴20），每天34次。和2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生相加作用。新近開發(fā)的抗膽堿能藥物噻托溴銨（tiotropine）是長效抗膽堿能藥物，初步研究顯示，它能擴(kuò)張支氣管，減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作和住院次數(shù)?？鼓憠A藥物與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用比任何一個單獨用藥效果更好。在長期治療的觀察

5、中，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用（心臟癥狀、高血壓、皮疹、尿儲留）的發(fā)生率約1.2%，口干是最常見的輕微的副作用。3、茶堿類藥物：可緩解氣道平滑肌痙攣，在COPD應(yīng)用廣泛。茶堿還有改善心搏血量和右心室功能，擴(kuò)張全身和肺血管，增加水、鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等多方面治療作用。茶堿藥的有效治療安全范圍比較小，血茶堿濃度大于5/ml即有治療作用，1520/ml，可獲得最佳效果。但大于15/ml時副作用明顯增加，其副作用包括：惡心、嘔吐、頭痛、興奮、癲癇發(fā)作和心律失常，這可在治療范圍之內(nèi)發(fā)生。同時應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）、口服避孕藥可使

6、茶堿血濃度增加。茶堿與沙丁胺醇或異丙托品聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最大程度的解痙作用。 二、糖皮質(zhì)激素 COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用激素吸入治療不能阻止肺功能下降的趨勢。對于中重度COPD有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者推薦長期規(guī)律吸入激素。它可減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入激素和長效2受體激動劑比各自單獨用藥效果好。目前臨床上有布地奈德/福莫特羅和氟地卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。一般不推薦長期口服激素。三、祛痰藥 COPD氣道產(chǎn)生大量粘液分泌物，它們促使繼發(fā)感染，并可能影響氣道通暢。應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣，效果有待進(jìn)一步證實。祛痰藥主要有兩類：粘液溶解劑使粘蛋白破壞；痰液調(diào)節(jié)劑通過改變粘

7、蛋白合成以減少粘稠度。常用的藥物有鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸。四、藥物的治療原則藥物的選擇要根據(jù)病情嚴(yán)重程度，以下是穩(wěn)定期COPD的治療原則：COPD嚴(yán)重程度分級肺功能特點推薦治療方案級（輕度）FEV1/FVC0.7%,FEV1占預(yù)計值%80%避免危險因素，接種流感疫苗，按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑級（中度）FEV1/FVC0.7%FEV1占預(yù)計值%50-80%在上一級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑；康復(fù)治療級（重度）FEV1/FVC0.7%FEV1占預(yù)計值%30-50%在上一級治療的基礎(chǔ)上，可吸入激素級（極重度）FEV1/FVC0.7%FEV1占預(yù)計值%<30%在上一級治療

8、的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科手術(shù)非藥物治療一、教育與管理對患者教育能夠幫助改善患者應(yīng)對疾病和健康狀況的能力和技巧，這也是達(dá)成戒煙目標(biāo)的有效途徑。通過教育可以提高患者對COPD的認(rèn)識，更好的配合治療和加強(qiáng)預(yù)防措施，減少存在的危險因素，減少急性發(fā)作的次數(shù)，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。具體內(nèi)容包括：教育與督促患者戒煙。如幫助患者制訂一個切實可行的戒煙計劃，提供戒煙期間的社會支持，必要時推薦經(jīng)過認(rèn)可的藥物治療，提供煙草替代品。使患者了解COPD，提高治療的依從性。掌握吸入藥物的技巧和方法。臨床上常見到一些治療效果不好的病人，主要原因是使用吸入藥物的方法不正確，藥物沒有達(dá)到作用的部位，經(jīng)

9、過醫(yī)生指導(dǎo)后，癥狀改善。學(xué)會自我控制病情的技巧，如進(jìn)行腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉。每半年到一年應(yīng)做一次肺功能檢查，目的是監(jiān)測病變的發(fā)展，如肺功能下降很快，要引起重視，首先要詢問患者是否規(guī)律用藥、用藥的方法是否正確、患者是否仍存在危險因素（如繼續(xù)吸煙、同時患睡眠呼吸暫停綜合征）等。社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。目的是監(jiān)督指導(dǎo)。此外，提高患者的生活水平、避免環(huán)境污染，改善工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)營養(yǎng)等對COPD防治都有重要意義。二、氧療長期家庭氧療（LTOT）已證明可改善COPD患者伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氧療時間至

10、少應(yīng)達(dá)到6個月，LTOT通常是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.5-2.5L/min，吸氧時間不應(yīng)少于15小時/日，包括睡眠時間。氧療的目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）SaO290%，以維持重要臟器的功能。三、運(yùn)動康復(fù)治療中-重度COPD患者最常見的癥狀之一是活動性呼吸困難和運(yùn)動受限。引起呼吸困難的主要原因是氣流受限、動態(tài)性肺過度充氣(dynamic hyperinflation,DH)、彌散功能下降、呼吸肌疲勞等呼吸系統(tǒng)功能障礙。但研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者運(yùn)動能力下降與肺功能的損害并不成比例，并且，COPD患者經(jīng)過一個階段的肺康復(fù)訓(xùn)練，雖然肺功能未見改善，但其運(yùn)動能力有不同程

11、度的提高。提示導(dǎo)致其運(yùn)動能力降低的其它原因還包括：骨骼肌功能障礙、肺動脈高壓和右心功能不全、營養(yǎng)異常和氧化/抗氧化失衡等。 COPD是一個不可逆的進(jìn)行性發(fā)展的疾病，由COPD引起的運(yùn)動能力降低有很多原因，有些是不可逆的，如阻塞性通氣功能障礙，藥物治療只能試圖減緩其肺功能下降的速度。有些因素是可逆的，通過綜合治療可以減輕患者的癥狀，提高參與體力活動和社會活動的能力，改善整體的生活質(zhì)量。肺康復(fù)就是COPD綜合治療中的一個重要組成部分，其效果及科學(xué)依據(jù)已被眾多學(xué)者的研究所證實（見下表）。表 肺康復(fù)結(jié)果研究者 設(shè)計 病人 結(jié)果Goldstein 8周住院康復(fù) 89人，平均年齡66歲 治療組的6分鐘行走

12、距離明顯 1994 16周家庭康復(fù) FEV1%=35%預(yù)計值 增加（37.9米），運(yùn)動耐力時間增加4.7分，呼吸困難明顯改善 Ries 8周門診康復(fù) 119人，平均年齡69歲 最大攝氧量、運(yùn)動耐力明顯1995 FEV1%=35預(yù)計值 改善，但住院天數(shù)及存活率無 差異Wedzicha 8周鍛煉同時教育 126人，年齡69-73歲 中度呼吸困難的患者的行走距1998 FEV1%=36-38%預(yù)計值 離及健康狀況明顯改善，重度 呼吸困難的患者的運(yùn)動能力及 健康狀況無改善。Hernandez 12周家庭康復(fù) 60人，平均年齡64歲2000 FEV1%=41.7±15.6%預(yù)計值 運(yùn)動耐量、呼

13、吸困難及生活 質(zhì)量明顯改善。肺功能及最 大攝氧量等參數(shù)無改善。根據(jù)COPD治療指南，F(xiàn)EV1%<80%預(yù)計值的患者均應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)。肺康復(fù)計劃一般包括4個部分：運(yùn)動訓(xùn)練 教育 心理/行為干預(yù) 結(jié)果評價。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，肺康復(fù)計劃應(yīng)是個體化的，多學(xué)科的共同協(xié)作，它的實施需要內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家和社會工作者等的共同努力。一般情況下，運(yùn)動處方的制訂及結(jié)果評價是通過大醫(yī)院里較為復(fù)雜的檢查，運(yùn)動訓(xùn)練的實施及運(yùn)動中的監(jiān)測更方便在社區(qū)完成。1、運(yùn)動訓(xùn)練的原則運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)的一個重要內(nèi)容，促進(jìn)患者的心血管、骨骼肌等系統(tǒng)重新適應(yīng)運(yùn)動是訓(xùn)練計劃能否成功的關(guān)鍵。在設(shè)計訓(xùn)練計劃時，必須要考慮每個個體運(yùn)動能力受

14、限的主要和次要原因。在實施運(yùn)動訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗以確定其最大運(yùn)動能力，即最大攝氧量（VO2 peak）。對于健康人，每周運(yùn)動3-5天，每次30分鐘，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為40-85%（VO2 peak-靜態(tài)VO2）以上。這樣的運(yùn)動處方可提高最大運(yùn)動能力、提高骨骼肌的生理適應(yīng)性、改善心臟功能。但它是否也同樣適合COPD患者目前尚無結(jié)論。運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方的重要內(nèi)容。高強(qiáng)度的運(yùn)動才能產(chǎn)生生理效應(yīng)。以前認(rèn)為，COPD患者由于通氣受限，很難達(dá)到能產(chǎn)生生理效應(yīng)的運(yùn)動強(qiáng)度 。但后來的研究和經(jīng)驗證明，COPD患者可以耐受比較高的運(yùn)動強(qiáng)度的訓(xùn)練，并且能產(chǎn)生生理效應(yīng)。Casaburi等人對中度COPD患者的運(yùn)動訓(xùn)練

15、強(qiáng)度為75%最大功率，相當(dāng)于60%（VO2peak-無氧閾AT），結(jié)果產(chǎn)生明顯的生理效應(yīng)。Maltais等人采用60%的最大功率的訓(xùn)練強(qiáng)度，也能明顯提高運(yùn)動耐量。一般來說，運(yùn)動強(qiáng)度越大，生理效應(yīng)越好。目前尚未確定能產(chǎn)生康復(fù)效果的最低運(yùn)動強(qiáng)度，有作者認(rèn)為，COPD患者很難達(dá)到80%最大功率的運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動過程的監(jiān)測是保證患者安全及調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度的一個重要手段。心肺運(yùn)動試驗確定的最大攝氧量只是確定最初的運(yùn)動強(qiáng)度，隨著患者的逐步適應(yīng)，運(yùn)動強(qiáng)度要適當(dāng)調(diào)整，一般是每周增加一次運(yùn)動強(qiáng)度?；颊咴谶\(yùn)動中的癥狀評分可用于調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度。Horowitz等人認(rèn)為，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)維持在Borg評分4-6分。但目前尚不清楚這

16、種癥狀評分對于指導(dǎo)運(yùn)動訓(xùn)練是否可靠。2、運(yùn)動訓(xùn)練的策略盡管較大運(yùn)動強(qiáng)度的訓(xùn)練能產(chǎn)生更好的效果，但并非每個患者均能耐受這種訓(xùn)練，尤其對于病情較重的COPD患者。在運(yùn)動中可采用的策略主要有：吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣、吸入低密度的氦氧混合氣體等。吸氧可提高血氧含量，增加肌肉細(xì)胞氧的供給，使無氧酵解延遲發(fā)生，從而減輕運(yùn)動中的肌肉對通氣的需求。對于中重度COPD患者，吸氧還可以減輕運(yùn)動引起的肺動脈高壓。無創(chuàng)機(jī)械通氣常用于急性發(fā)作的COPD患者。有研究將其用于運(yùn)動訓(xùn)練，對嚴(yán)重的、有CO2潴留的COPD患者，在運(yùn)動訓(xùn)練時給予比例輔助通氣的方式的呼吸支持，結(jié)果顯示：能取得較好的生理效應(yīng)。吸入低密度的氦氧混合氣體(7

17、9% He,21 %O2)可減低呼吸阻力，因此可降低運(yùn)動引起的肺高充氣狀態(tài)。但目前尚無試驗證明，運(yùn)動訓(xùn)練時吸入氦氧混合氣能提高康復(fù)效果。間段訓(xùn)練即將30分鐘的訓(xùn)練時間分開，間斷進(jìn)行高強(qiáng)度的訓(xùn)練，如運(yùn)動持續(xù)2-3分鐘，休息23分鐘，交替進(jìn)行。研究顯示，這種間斷訓(xùn)練可減輕運(yùn)動時的癥狀，減輕DH，并取得較好的效果。尤其適合于病情比較重的患者。阻力訓(xùn)練目的是訓(xùn)練一些小的肌群，如舉重。一般的方案是采用70%的1次最大能舉起的重量，重復(fù)8次，每天2-3次。研究表明，阻力訓(xùn)練也能提高機(jī)體耐力、6分鐘步行距離和VO2 peak。在實際工作中，建議將阻力訓(xùn)練和前述的耐力訓(xùn)練結(jié)合起來。呼吸肌訓(xùn)練常采用一定的器械進(jìn)

18、行，如等CO2高通氣訓(xùn)練，通氣目標(biāo)為60% MVV，持續(xù)15分鐘，一周訓(xùn)練7天，共5周，研究結(jié)果顯示運(yùn)動耐力增加，呼吸肌耐力增加，呼吸困難減輕，生活質(zhì)量改善。也可以用有一定吸氣阻力的器械進(jìn)行，研究顯示，給予30-40%最大吸氣壓的吸氣負(fù)荷進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練可以減輕呼吸困難。但吸氣肌訓(xùn)練能否提高運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量尚缺乏大樣本的研究，它是否作為肺康復(fù)的一個常規(guī)尚有待于進(jìn)一步研究。3、運(yùn)動訓(xùn)練的指征長期以來，人們認(rèn)為，重度COPD患者不適合做運(yùn)動訓(xùn)練。近幾年這種觀點已經(jīng)開始改變，因為研究發(fā)現(xiàn)輕、中、重度COPD患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后均顯示相同程度的運(yùn)動耐力的改善。即使是FEV1<40%預(yù)計值的患者或有CO2潴留的患者都不應(yīng)該被排除做運(yùn)動康復(fù)。有明顯肌力減弱但尚有一定呼吸儲備的患者運(yùn)動訓(xùn)練效果較好。大約30%的患者運(yùn)動康復(fù)無效，其原因尚不清楚。4、肺康復(fù)評價肺康復(fù)計劃的效果評價的主要內(nèi)容包括呼吸困難、運(yùn)動能力、健康狀況和生活質(zhì)量等方面的評價。所采用的方法是通過儀器測定生理參數(shù)和問卷兩種形式，前者包括：肺功能測定、心肺運(yùn)動試驗和步行試驗，他們具有客觀性及定量化的特點，受主觀因素的影響較小，能夠?qū)Ψ喂δ軗p害的程度、運(yùn)動能力進(jìn)行評價，并且在探討呼吸困難的原因方面具有極大的價值；后者常用的問卷有氧耗圖(oxygen-cost diagram)、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(baseline dysp