預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)試驗(yàn)室

1、預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)試驗(yàn)室備案登記表機(jī)構(gòu)名稱： 填報(bào)日期： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表適用于預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)設(shè)試驗(yàn)室備案登記。二、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 本表第一至第六部分由申請(qǐng)備案人如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、 辦理備案手續(xù)時(shí)需要提供的材料：（一） 所屬企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（二） 檢測(cè)儀器、設(shè)備清單。屬于強(qiáng)制檢定的計(jì)量器具，提供計(jì)量檢定合格證原件和復(fù)印件；（三） 技術(shù)人員的職稱證、身份證、社會(huì)保險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件；（四） 質(zhì)

2、量管理手冊(cè)和附件。七、 本表一式四份，自治區(qū)建設(shè)廳二份、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、申請(qǐng)備案人各存一份。一、企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼鄭重聲明，本企業(yè)試驗(yàn)室填報(bào)的預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)試驗(yàn)室備案登記表及附件材料的全部?jī)?nèi)容真實(shí)，無(wú)隱瞞、無(wú)虛假內(nèi)容，否則，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、企業(yè)及試驗(yàn)室基本情況企業(yè)企業(yè)名稱設(shè)立時(shí)間企業(yè)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試驗(yàn)室試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試驗(yàn)室技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在

3、編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備 案 登 記 業(yè) 務(wù) 內(nèi) 容水泥物理力學(xué)性能檢驗(yàn) 砂常規(guī)檢驗(yàn) 石常規(guī)檢驗(yàn) 混凝土強(qiáng)度檢驗(yàn)、配合比試驗(yàn) 砂漿強(qiáng)度檢驗(yàn)、配合比試驗(yàn) 混凝土摻加劑檢驗(yàn) 企業(yè)法定代表人簽名： （企業(yè)蓋章）年 月 日注：在所申請(qǐng)備案的檢測(cè)業(yè)務(wù)內(nèi)容的“”內(nèi)打“”。三、試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作年 限辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分本人簽字： 年 月 日四、試驗(yàn)室技術(shù)負(fù)責(zé)人基本

4、情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理年限辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分本人簽字： 年 月 日五、試驗(yàn)室從業(yè)人員情況總表 共 頁(yè)第 頁(yè)序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼從事檢測(cè)工作類別從事檢測(cè)工作年限社會(huì)保險(xiǎn)證號(hào)六、主要儀器設(shè)備及其檢定/校準(zhǔn)一覽表 共 頁(yè)第 頁(yè)檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度設(shè)區(qū)市建設(shè)行政主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月 日自治區(qū)建設(shè)廳備案處理意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)繳納情況表單位名稱： 單位代碼：序號(hào)姓 名身份證號(hào)社會(huì)保障號(hào)繳費(fèi)起止時(shí)間繳費(fèi)基