聽神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療(一)

1、聽神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療(一)    摘要:目的 采用顯微外科技術(shù)切除聽神經(jīng)鞘瘤，重點(diǎn)分析微創(chuàng)手術(shù)技巧。 方法 回顧性總結(jié)20例采用顯微外科技術(shù)切除聽神經(jīng)鞘瘤的經(jīng)驗。 結(jié)果 全部均經(jīng)枕下乳突后曲棍球形切口，小骨窗入路，全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，術(shù)后輕度面癱7例。 結(jié)論 采用微創(chuàng)顯微外科技術(shù)選擇最佳手術(shù)入路，能夠達(dá)到腫瘤全切除保護(hù)神經(jīng)功能之目的。關(guān)鍵詞:腦腫瘤;聽神經(jīng)鞘瘤;小腦腦橋角;顯微手術(shù)自2003年3月2005年4月采用枕下乙狀竇后入路小切口，小骨窗顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)鞘腫瘤20例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。1 資料與方法1.1

2、 一般資料 本組共20例，男9例，女11例，年齡1568歲，平均40.6歲。病程1.5個月5年，全部行頭顱CT和（或）MRI檢查。CT平掃病灶呈低密度影5例，等密度影3例，高密度影4例，混合密度影8例;增強(qiáng)掃描中均勻強(qiáng)化7例，不均勻強(qiáng)化13例。MRI示:T 1 加權(quán)像低信號13例，低等混合信號7例;T 2 加權(quán)像不均勻高信號13例（其中有囊變8例），高信號7例。本組中第四腦室和腦干受壓9例，巖骨尖骨質(zhì)增生或破壞6例，內(nèi)聽道擴(kuò)大7例，腦積水8例。腫瘤最大直徑2cm的6例，24cm的8例，4cm的6例。1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為聽力下降或喪失13例，耳鳴9例，頭痛、惡心及嘔吐10例，視乳頭水腫8

3、例，行走不穩(wěn)4例，面部麻木5例，三叉神經(jīng)痛4例，面癱1例。1.3 手術(shù)方法 本組11例有中度以上腦積水者，術(shù)前先行常規(guī)側(cè)腦室枕角鉆孔置管外引流，暫不放出腦脊液。氣管插管全麻，病人取側(cè)臥位，頭部稍高，用頭架將頭顱固定。在耳后皺褶后4cm處作鉤形切口，上支向前延伸，平齊耳廓上緣。下支垂直向下，達(dá)乳突尖下2cm。將皮膚、筋膜及肌肉分別游離，暴露顱骨并鉆孔，骨窗約3.5×3.5cm大小，其范圍上緣至橫竇為界，外側(cè)緣至乙狀竇，骨窗形成過程中，注意防止靜脈竇損傷引起的空氣栓塞。如乙狀竇側(cè)顯露不夠充分，可事先用高速微型鉆磨除乳突氣房，乙狀竇可部分向前移位到乳突腔，增加顯露范圍。“+”字剪開硬腦膜并

4、懸吊于耳后筋膜。在切開硬腦膜前如果顱內(nèi)壓力仍較高，已置腦室引流管者，可緩慢放出少量腦脊液，否則先用20%甘露醇250ml快速脫水或輔以過度換氣等措施，待顱內(nèi)壓力降低后再行切開硬腦膜。在顯微鏡下首先開放枕大池，釋放出腦脊液，使顱內(nèi)壓充分下降，術(shù)野達(dá)到充分暴露。用自動牽開器將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，即可顯露腫瘤。由于面神經(jīng)位置的不確定性，我們在切開腫瘤之前首先用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀探測面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，沿此平面分離顯露瘤體，仔細(xì)觀察腫瘤表面有無神經(jīng)和正常組織供血動脈，繼之電灼腫瘤表面。如為囊性腫物則可抽出囊液以縮小瘤體:實性者則切開腫瘤包膜，用刮匙或取瘤鉗進(jìn)行包膜內(nèi)切除，

5、邊切除邊止血，盡可能多地刮除腫瘤組織，縮小腫瘤體積。但不可刮穿包膜，以免損傷腦干、顱神經(jīng)和血管。腫瘤包膜塌陷后即行包膜分離，先用電生理探測，以確定面神經(jīng)的位置，再從外側(cè)分離內(nèi)聽道，自上向下分離腫瘤，將第、顱神經(jīng)血管束從腫瘤內(nèi)側(cè)分離下來。并逐步分離進(jìn)入小腦橋腦角，將腫瘤全部切除。仔細(xì)止血，反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。硬膜下腔不置引流管，盡可能縫合硬腦膜，以防腦脊液漏和感染。2 結(jié)果所有腫瘤切除都在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，6例直徑2cm的腫瘤，均達(dá)到全切除;直徑24cm的腫瘤8例，7例全切除;直徑4cm的腫瘤6例，2例全切除。本組20例，腫瘤全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，全切除率為75%。術(shù)后病人均在5d

6、內(nèi)下床活動，生活自理，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏，1例皮下積液經(jīng)抽吸后加壓包扎、局部理療，5d后痊愈。術(shù)中保留面神經(jīng)16例，面神經(jīng)解剖保留率78%。術(shù)后病理報告:本組20例均為聽神經(jīng)鞘瘤。本組無死亡病例，隨訪1個月2年，20例聽神經(jīng)瘤中面神經(jīng)功能完全恢復(fù)13例，7例輕度面癱，4例三叉神經(jīng)痛消失。3 討論3.1 手術(shù)入路優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)手術(shù)切口手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于并發(fā)癥的防治。有學(xué)者認(rèn)為，顱底腫瘤手術(shù)入路選擇上一般應(yīng)遵循以下幾個原則 1 :路徑最短;早期控制血供;術(shù)野開闊;術(shù)后利于顱底重建;美容問題。經(jīng)乙狀竇后入路切除橋小腦角腫瘤，尤其是切除大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)顯露廣泛，腫瘤一腦干界面和幕孔區(qū)域視野良好，通

7、常能提供同時保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)的最佳機(jī)會 2 。在顯微手術(shù)條件下，于病側(cè)乳突后作34cm大小的骨窗，即足以切除任何大小的橋小腦角腫瘤 3 。過去我們做后顱窩手術(shù)均采用枕下正中直切口，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，出血多，同時咬開骨窗較大，范圍約5cm×6cm大小，并且要咬開枕大孔及環(huán)椎，明顯增加了無效腦暴露。腫瘤較大腦組織張力較高時，還需切除小腦半球外側(cè)才能將腫瘤切除，容易損傷面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，包括顱骨缺損大、術(shù)后皮下積液、切口腦脊液漏，甚至顱內(nèi)感染等。病人恢復(fù)較慢，住院時間相對較長。我們采用耳后曲棍球形小切口，骨窗約3.5cm×3.5cm，在手術(shù)顯微鏡下

8、即可直接到達(dá)橋小腦角找到腫瘤，路徑短，腫瘤暴露充分，對小腦組織牽拉減小，最大限度地保護(hù)腦組織及其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，明顯減少腦組織損傷，保證了術(shù)后顱內(nèi)減壓充分，為術(shù)后縫合硬腦膜提供了可能。3.2 手術(shù)技巧和保護(hù)神經(jīng)功能問題 橋小腦角腫瘤手術(shù)，尤其是大型聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的目的，已不僅僅是切除腫瘤延長患者生命。徹底切除腫瘤包括內(nèi)聽道腫瘤，完整保留面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)功能才是手術(shù)治療的最理想結(jié)果 4 。小切口、小骨窗行橋小腦角腫瘤切除，開顱創(chuàng)傷小，出血亦明顯減少，操作簡便。對幕上腦積水顱內(nèi)壓較高時，首先將腦脊液外引流，使顱內(nèi)壓下降小腦組織明顯塌陷，利用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，可取得足夠的操作空間。手術(shù)操作應(yīng)在3個間隙

9、（小腦幕與三叉神經(jīng)、三叉神經(jīng)與面神經(jīng)、面神經(jīng)與后組顱神經(jīng)）內(nèi)進(jìn)行，能夠更好地保護(hù)神經(jīng)。聽神經(jīng)鞘瘤應(yīng)先行囊內(nèi)切除。在行腫瘤囊內(nèi)切除時，切開腫瘤包膜方向一定要與聽神經(jīng)走行方向平行，若擴(kuò)大切口，可作“T”字切開，方向朝腫瘤下極，可避免損傷面神經(jīng) 5 。待腫瘤體積縮小后再進(jìn)一步分離瘤周組織，此過程中要盡量區(qū)分和保護(hù)腫瘤組織與小腦交界處的蛛網(wǎng)膜。分離被腫瘤包繞著的動脈和與腫瘤粘連的顱神經(jīng)是腫瘤全切除的關(guān)鍵 6，7 ，須遵循從正常區(qū)到異常區(qū)分離，沿著血管、神經(jīng)的軸向分離，鈍性和銳性分離相結(jié)合的分離方法，一旦血管、神經(jīng)分離出來，即用濕棉片保護(hù)。由于大型聽神經(jīng)瘤使面神經(jīng)、前庭神經(jīng)受推移、牽拉和擴(kuò)張，不但位置變

10、異，也很難辨認(rèn)，特別是面神經(jīng)幾乎成薄膜狀，但面神經(jīng)位置仍有80%左右在腫瘤前下方（腹側(cè)），偶爾也位于腫瘤上方或下方 2 。面神經(jīng)解剖保留是獲得理想面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)，辨明面神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系至關(guān)重要。對待大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)，不但要求對橋小腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，還要有耐心 8 。如腫瘤較大，面神經(jīng)受壓嚴(yán)重，有時變得菲薄，與瘤體粘連緊密，不要輕易電灼，以免損傷，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常用神經(jīng)電生理監(jiān)測面神經(jīng)的走向。同時也要注意分離和保護(hù)面神經(jīng)的感覺和副感覺纖維即中間神經(jīng)，它的損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)同側(cè)舌前2/3味覺喪失，眼干、口干。文獻(xiàn)資料表明，與手術(shù)效果最相關(guān)的因素是腫瘤的大小 4 。腫瘤的體積愈小，術(shù)后面神經(jīng)功能保

11、存率就愈高 9 。但在大型聽神經(jīng)瘤（>4cm）中，能保留面神經(jīng)已非常困難，如不能保留，則中間神經(jīng)也無法保全。在聽神經(jīng)鞘瘤切除過程中，不僅要保護(hù)聽神經(jīng)、面神經(jīng)運(yùn)動支，還要注意保護(hù)回返穿通動脈 10 。Matsushlima等 11 認(rèn) 為回返穿通動脈是小腦前下動脈向外行途中向腦橋、腦干發(fā)出的穿通支中特殊的一種，其行向內(nèi)耳門與面、聽神經(jīng)并行后，返折走向腦橋、延髓，支配神經(jīng)根區(qū)附近的神經(jīng)和神經(jīng)核。該動脈損傷后可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。與腦干神經(jīng)粘連緊密的腫瘤不要過分強(qiáng)調(diào)全切，以免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。殘留的腫瘤可采用雙極電凝充分電灼。我們還發(fā)現(xiàn)本組手術(shù)，尤其是在大型聽神經(jīng)瘤的切除術(shù)中，雖然面

12、神經(jīng)完整保留，但術(shù)后仍出現(xiàn)完全或不完全性周圍性面癱。國內(nèi)文獻(xiàn)有過類似報道 12 ，可能是因手術(shù)分離腫瘤過程中，破壞了面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，術(shù)后面神經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)障礙而功能喪失。或因腫瘤體積過大，面神經(jīng)嚴(yán)重受壓、拉長、變薄，使之腫脹、變性，甚至發(fā)生脫髓鞘改變，而術(shù)中的騷擾刺激使其進(jìn)一步破壞，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失。鑒于此，手術(shù)中要避免在腫瘤周圍組織上的過分電灼。本組手術(shù)創(chuàng)傷小，神經(jīng)功能得到了良好保護(hù)，因而減輕了術(shù)后反應(yīng)，并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時間縮短。參考文獻(xiàn):1江濤，于春江，郭爾安.聽神經(jīng)瘤枕下乙狀竇開顱技術(shù)的改進(jìn)臨床研究J.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6（1）:1921.2孫偉，吳承遠(yuǎn).大型聽神

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