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1、環(huán)保局編號(hào)收文日期第號(hào)200年 月 日項(xiàng)目分類情況III級(jí)II級(jí)I級(jí)流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟(jì)類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批申 請(qǐng) 表(生產(chǎn)類)建設(shè)項(xiàng)目名稱:主要投資單位名稱:(公章)深圳市環(huán)境保護(hù)局制一、建設(shè)項(xiàng)目概要1.1、項(xiàng)目名稱項(xiàng)目注冊(cè)地址項(xiàng)目建設(shè)地址1.2、 是否水源保護(hù)區(qū):是否口;是幾級(jí)區(qū):準(zhǔn)二級(jí)口 一級(jí)口1.3、經(jīng)營(yíng)行業(yè)1.4、 員工總數(shù)人;1.5、 項(xiàng)目總投資萬元人民幣;擬用于防治污染資金 萬元;1.6、項(xiàng)目法人代表附:項(xiàng)目法人代表身份證影印件聯(lián)系電話聯(lián)系地址請(qǐng)?jiān)诳騼?nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件1.1、聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、擬投產(chǎn)日期年月
2、1.9、建設(shè)性質(zhì):(新建、改建、擴(kuò)建、更名、遷建、延期、補(bǔ)辦)一、項(xiàng)目擬選建設(shè)地址周圍的主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖(如非占用整棟廠房,須注明上下層企業(yè)情況 )和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地坐標(biāo)示意圖:界址點(diǎn)坐標(biāo):北X坐標(biāo)Y坐標(biāo)三、建設(shè)項(xiàng)目特征(請(qǐng)?jiān)陔`屬項(xiàng)目特征前的“”內(nèi)劃“ 3.1、屬于非生產(chǎn)性項(xiàng)目。 3.2、屬于工業(yè)生產(chǎn)項(xiàng)目(申報(bào)此項(xiàng)者,填報(bào)第“四”部分)。 3.3、屬于其它建設(shè)項(xiàng)目,包括醫(yī)院、開發(fā)區(qū)、圍海造地、水利工程、港口、碼頭、 機(jī)場(chǎng)、鐵路、公路干線、電訊工程、倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)、污水處理廠等(申報(bào)此項(xiàng)者,填報(bào)第“五”部分)。四、工業(yè)生產(chǎn)項(xiàng)目(本表填不下,請(qǐng)加附頁)4.1、產(chǎn)品(年產(chǎn)量)4.2、主要原料(年用
3、量)名稱數(shù)量(單位)名稱數(shù)量(單位)4.3、主要設(shè)備或設(shè)施名稱規(guī)格(型號(hào))數(shù)量(單位)備注4.4、附屬設(shè)施:備用發(fā)電機(jī) 型千瓦發(fā)電機(jī)臺(tái);燃油類別;用量噸/日;鍋爐型噸鍋爐臺(tái);燃油類別;用量噸/日;其它4.5、排水情況工業(yè)用水量(噸/日);生活用水量(噸/日);工業(yè)廢水排放量(噸/日);生活廢水排放量(噸/日);重復(fù)用水量(噸/日);廢水排放去向(噸/日);4.6、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程框圖(如有廢水、廢氣、廢渣、噪聲產(chǎn)生,需明確標(biāo)出產(chǎn)生環(huán) 節(jié),并用文字說明):4.7、擬采取的防治污染措施五、其他項(xiàng)目聲明:本人鄭重聲明:本表所填報(bào)資料完全屬實(shí),如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情 況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部
4、責(zé)任。項(xiàng)目法人代表(親筆)(注:委托簽名須附委托書)年 月日1、 申請(qǐng)表和我局批復(fù)為實(shí)施建設(shè)和經(jīng)營(yíng)管理之合法依據(jù),遺失可能 受法律追究。2、我局批復(fù)后五年內(nèi)實(shí)施建設(shè)有效,如超過五年不動(dòng)工建設(shè),建設(shè)單位須依法報(bào)我局重新審核環(huán)保局編號(hào)收文日期第號(hào)200年 月 日項(xiàng)目分類情況III級(jí)II級(jí)I級(jí)流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟(jì)類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批 申 請(qǐng) 表(飲食娛樂類)建設(shè)項(xiàng)目名稱:主要投資單位名稱: (公章)深圳市環(huán)境保護(hù)局制建設(shè)項(xiàng)目概要1.1、項(xiàng)目名稱注冊(cè)地址項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)地址1.2、是否水源保護(hù)區(qū):是口1.3、經(jīng)營(yíng)范圍否口;是幾級(jí)區(qū):準(zhǔn)二級(jí)口一級(jí)口1.4、 員工總數(shù)
5、人;1.5、 項(xiàng)目總投資 萬元人民幣;擬用于防治污染資金 萬元人民幣;附:項(xiàng)目法人代表身份證影印件1.6、項(xiàng)目法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系地址請(qǐng)?jiān)诳騼?nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件1.7、聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、 擬開業(yè)日期年月1.9、 建設(shè)性質(zhì): (新建、改建、擴(kuò)建、更名、遷建、延期、補(bǔ)辦)二、項(xiàng)目擬選經(jīng)營(yíng)地址及周圍主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖(如非整棟占用,須注明上下層企業(yè)、單位名稱)、經(jīng)營(yíng)內(nèi)容3.1、旅業(yè):、 旅店建筑面積米2、客房間;床位張;、 洗衣房面積米2、 型濕洗機(jī)臺(tái); 型干洗機(jī)臺(tái);3.2、餐飲:、 餐廳面積米2;廚房面積米2;爐灶個(gè)、 燃料種類;燃料用量公斤/ 日;、 卡
6、拉OK音響套;3.3、歌舞廳:、 娛樂場(chǎng)所面積 米 2,的土高舞廳面積 米 2;、 卡拉OK音響套;3.4、健身娛樂:、保齡球、桌球:球室面積米2;球道數(shù)道;球桌數(shù)臺(tái);、桑拿浴、藥?。涸∈颐娣e米2、其它:3.5、排水情況:總用水量 廢水排放量 重復(fù)用水量廢水排放去向附屬設(shè)施:4.1、空調(diào)設(shè)備:型臺(tái);4.2、備用發(fā)電機(jī): 型千瓦發(fā)電機(jī)臺(tái);燃油類別;用量噸/日; 4.3、鍋爐:型噸鍋爐臺(tái);燃油類別;用量噸/日;4.4、其它設(shè)備及設(shè)施:三、防治廢水、廢氣、噪聲污染措施簡(jiǎn)要說明聲明:本人鄭重聲明:本表所填報(bào)資料完全屬實(shí),如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目法人代表(親筆)
7、(注:委托簽名須附委托書)年 月日1、申請(qǐng)表和我局批復(fù)為實(shí)施建設(shè)和經(jīng)營(yíng)管理之合法依據(jù),遺失可能受法律追究。2、我局批復(fù)后五年內(nèi)實(shí)施建設(shè)有效,如超過五年不動(dòng)工建設(shè),建設(shè)單位須依法報(bào)我局重新審核環(huán)保局編號(hào)收文日期第號(hào)200年 月 日項(xiàng)目分類情況III類II類I類流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟(jì)類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審批 申 請(qǐng) 表(土地開發(fā)類)建設(shè)項(xiàng)目名稱:主要投資單位名稱: (公章)深圳市環(huán)境保護(hù)局制用地項(xiàng)目概要1.2、用地項(xiàng)目名稱1.3、申請(qǐng)用地單位1.4、用地地址1.5、 項(xiàng)目總投資(人民幣)萬元;1.6、 用地單位法人代表 聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.7、聯(lián)系人姓名附:項(xiàng)目法人代表身份證影印件深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址二、土地用途請(qǐng)?jiān)诳騼?nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件2.1、用地性質(zhì)2.2、建設(shè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容2.3、建設(shè)規(guī)模、 用地面積平方米、 建筑面積平方米;共建棟建筑、 商業(yè)面積平方米;所在棟及層數(shù): 、 餐飲面積 平方米;所在棟及層數(shù): 2.4、其它情況(水 電 氣用量及運(yùn)輸量): 2.5、擬開工日期 計(jì)劃建設(shè)工期個(gè)月三、用地地址周圍主要山河、街道、單位、建筑分布狀況示意圖和用地坐標(biāo) 界址點(diǎn)坐標(biāo):示意圖:北X坐標(biāo)Y坐標(biāo)二、施工期和運(yùn)營(yíng)期的主要環(huán)境問題和擬米取的環(huán)保措施五、其它說明聲明:本人鄭重聲明:本表所填報(bào)資料完全屬實(shí),如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情況 及由此導(dǎo)
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