動靜脈內(nèi)瘺血栓

1、動靜脈內(nèi)痿血栓臨床表現(xiàn)為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達不到有效透析血流量標(biāo)準(zhǔn)。動靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因與癥狀內(nèi)瘺血栓形成前期癥狀內(nèi)瘺血管處疼痛、觸及博動震顫及雜音減弱,抽出血液為暗紅色,血流量不足為內(nèi)瘺血管部分阻塞,完全阻塞血管時,博動震顫及雜音完全消失，血栓形成的早期原因所選血管條件差，如靜脈太細、靜脈炎、動脈硬化、糖尿病血管病管，手術(shù)技術(shù)因素， 手術(shù)中動作粗暴，血管內(nèi)膜損傷，吻合時動靜脈對位不良，血管扭曲成角，術(shù)后漏血補針縫合，高凝狀態(tài)，術(shù)后未及時應(yīng)用抗凝藥或用量不足?；颊呙撍?，1.5低血壓，低血容量，血流量速度緩慢。透析后連續(xù)低血壓狀態(tài)3-5次，每次學(xué)小時

2、，高載脂蛋白與高甘油三酯血癥對血管通路血栓形成的發(fā)生有重要意義血栓形成的晚期原因由于長期定點反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化,壓迫止血不當(dāng)，內(nèi)瘺形成后高壓動脈血流刺激，損傷靜脈內(nèi)皮，印記靜脈內(nèi)皮肥厚，纖維化而導(dǎo)致血管阻塞，血液動力學(xué)因素，吻合口部分形成渦流,促使纖維蛋白和血小板沉積,引起血栓形成、血腫形成和局部感染使局部損傷后修復(fù)困難,對血管通暢產(chǎn)生影響，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞發(fā)生于距內(nèi)瘺吻合部5 厘米內(nèi)血管，提示可能因為反復(fù)穿刺引起主要原因。藥物原因，如促紅素應(yīng)用后，使紅細胞壓積增加，從而增加了血栓形成的危險性。動靜脈內(nèi)瘺血栓治療內(nèi)瘺血栓的治療動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的"生命線&q

3、uot;， 而內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因。既往內(nèi)瘺血栓形成的治療方法多為外科切開取栓或重新制作內(nèi)瘺，不僅創(chuàng)傷大，而且并發(fā)癥較多，首選的是用尿激酶緩慢泵入治療方法。早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓并及時應(yīng)用尿激酶是內(nèi)瘺再通的關(guān)鍵，尿激酶通過血栓形成部位的動、靜脈端血管內(nèi)注入溶栓效果顯著。溶栓治療: 經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診內(nèi)瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療組首先選擇距內(nèi)瘺血栓形成處2 cm 的近心端動脈為穿刺點，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50萬U的生理鹽水10 ml,針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血后將尿激酶緩慢注入，使得藥物隨動脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀

4、察有無雜音再通情況。30 min 后無再通者再選擇距血栓形成處2 cm 的靜脈近心端穿刺，針尖仍指向血栓處用尿激酶50萬 U 溶于100 ml生理鹽水靜脈滴入，30 min滴完。經(jīng)以上治療仍無再通者于24 h以后重復(fù)接受上述治療。連續(xù) 3 d 上述治療內(nèi)瘺不能再通者接受手術(shù)取栓治療或重新造瘺。國內(nèi)一般采用25-50U尿激酶。每小時5-10U溶于10ml生理鹽水。最大劑量25-150U,泵入最長時間24h.使用尿激酶溶栓缺點:最常見的并發(fā)癥為外周局部穿刺部位腫脹，治療過程中可能引起牙齦出血，口腔粘膜及內(nèi)臟器官出血，如腸胃道。但其最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞，但是肺栓塞比較罕見。國內(nèi)外發(fā)生概率

5、不一。據(jù)筆者參考文獻材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率為%6以上。手術(shù)治療: 鈦輪釘法采用1%利多卡因局麻，縫合組采用臂叢麻醉并加用止血帶止血。 切口要充分顯露出血栓形成的部位，游離出橈動脈、頭靜脈以后，橈動脈、頭靜脈近心端用血管夾阻斷血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素鹽水將離斷后的血管腔沖洗干凈然后將一套（2個）內(nèi)徑為2.5 mm鈦輪釘分別套在槎動脈和頭靜脈的離斷端上，使2 個鈦輪釘?shù)尼旪X相互形成45 °夾角，使用顯微外科鑷子將血管內(nèi)膜翻轉(zhuǎn)掛在釘齒上，再用抱合器將上述2 條血管進行端端吻合?？p合法由顯微外科醫(yī)師使用手術(shù)顯微鏡進行橈動脈、頭靜脈血管端端縫合，縫合血管使用 7?0無創(chuàng)傷

6、血管吻合針線，采用2 點固定間斷或連續(xù)縫合。吻合成功后先松開頭靜脈血管夾再松開橈動脈血管夾，使橈動脈血流進入頭靜脈。吻合時要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否則容易引起吻合口血流不暢或再發(fā)生血栓。包扎敷料不可過緊，以能用聽診器聽到動靜脈分流產(chǎn)生的血管雜音為宜，以防止吻合后的血管受壓影響血流速度而形成血栓。術(shù)后應(yīng)避免向術(shù)側(cè)臥位并注意抬高術(shù)側(cè)肢體，以促進血液回流，減輕手掌（指 ）水腫。避免在術(shù)側(cè)肢體輸液、抽血、測血壓。鈦輪釘法術(shù)后肌注罌粟堿30 mg,每日4次，連用3 d縫合法術(shù)后肌注罌粟堿延長至57 do術(shù)后1014 d拆線。觀察指標(biāo)治療成功以治療后內(nèi)瘺血管波動和血管雜音出現(xiàn)者即行血液透析，至

7、少完成 1 次正常透析，血流量>200 ml/min 為治療成功，并觀察尿激酶的不良反應(yīng)，患者如出現(xiàn)出血傾向、過敏癥狀，應(yīng)立即停用。預(yù)防血栓形成及溶栓后的護理預(yù)防血栓形成:內(nèi)瘺術(shù)肢不可負重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度，注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護，避免碰撞，防止受傷，衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物，內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血，每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生，保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染，堅持每天做健瘺操，自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。溶栓后的護理:靜脈內(nèi)瘺的維護本組患者溶栓后均發(fā)生穿刺部位皮下淤血，給予5O 硫酸鎂溶液熱敷每日12 次， 35d 皮下淤血吸收。為了有效預(yù)防血栓形成的發(fā)生，穿刺時要有計劃，動脈穿刺點距吻合口至少3cm,避免定點反復(fù)穿刺造成局部血管瘤。透析結(jié)束后穿刺點壓迫520min,壓力適度。正確設(shè)定干體重。通過健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析間期的體重增加，避免過多超濾，由于超濾過多使血液粘滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少?？梢饍?nèi)瘺吻合口產(chǎn)生血栓。指導(dǎo)患者及家屬聽診內(nèi)瘺雜音，捫測震顛每