慢病管理制度

1、慢病管理制度村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理制度.設(shè)專職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng) 絡(luò)，制定工作計(jì)劃對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病 的患病情況，建立信息檔案庫。.對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽樣 調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。.針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉 辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。.對(duì)本轄區(qū)已確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、 腫瘤）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí) 行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄.建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患 者的連續(xù)性服務(wù)。慢性病監(jiān)測(cè)制度.醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室全面負(fù)責(zé)慢性病

2、監(jiān)測(cè)管理工作，各科經(jīng)管醫(yī)生及村衛(wèi)生室醫(yī)生是慢性病的報(bào)告責(zé)任人。.報(bào)告范圍：確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫 瘤）.接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報(bào)告的病例，及時(shí)向本單位公共衛(wèi)生辦公室報(bào)告， 公共衛(wèi)生辦公室收到報(bào)告卡， 行登記、審核、管理。.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。.凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)將在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)通報(bào)并進(jìn)行處 罰。慢性病門診日志管理查對(duì)制度、按照國(guó)家統(tǒng)一要求的門診日志，項(xiàng)目齊全，至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初診、復(fù)診、35歲以上人員血壓值、醫(yī)生登記、備注等十四項(xiàng)基本

3、內(nèi)容。、臨床醫(yī)生應(yīng)按照要求認(rèn)真規(guī)范填寫門診日志，字跡清晰，完好率達(dá)98%以上，任何人不得隨意在門診日志上亂涂 亂畫。、臨床醫(yī)生對(duì)于新發(fā)現(xiàn)確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤）后應(yīng)按照慢性非傳染性疾病報(bào)告制度及時(shí)限 進(jìn)行上報(bào)，并在慢性病篩查登記本備注一欄中注明“已報(bào)”。、醫(yī)院定期（每周一次）或不定期對(duì)各科慢性病工作進(jìn) 行自查（內(nèi)容包括 35歲以上病人首診測(cè)血壓、慢性病篩查 登記），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，對(duì)漏報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)。、對(duì)已核查的門診日志或其他登記本作出明顯標(biāo)示并簽字，在自查記錄本上做好登記、門診日志保存期限：三年以上慢性病隨訪制度、各責(zé)任醫(yī)生應(yīng)掌握各自責(zé)任區(qū)內(nèi)的慢性病基本情況和動(dòng) 態(tài)變化，

4、及時(shí)收集本轄區(qū)內(nèi)居民的慢性病發(fā)病、死亡信息。、對(duì)各類慢性病病人實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理和規(guī)范化隨訪管理。、定期在轄區(qū)開展居民健康教育與行為干預(yù)活動(dòng)，評(píng)價(jià)干 預(yù)效果。、暫定管理的疾病為高血壓、2型糖尿病。、具體疾病的隨訪要求：高血壓病隨訪I、 隨訪內(nèi)容： 、規(guī)范化測(cè)量血壓，掌握患者病情變化； 、定期進(jìn)行高血壓病人危險(xiǎn)因素分層評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定和調(diào)整隨訪時(shí)限、治療策略等； 、按“高血壓患者隨訪表”的項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求，開展流 行病學(xué)調(diào)查，了解治療方法及效果，給予正規(guī)的藥物和非藥 物治療； 、對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教育和健康咨詢。H、要求：每季至少進(jìn)行一次隨訪，免費(fèi)完成隨訪表、年檢表的項(xiàng) 目。在隨訪中根據(jù)高血壓病人

5、危險(xiǎn)因素分層評(píng)估結(jié)果， 對(duì)“高 危和很高危” 者應(yīng)立即處理后轉(zhuǎn)院， 填寫“周至縣慢性病 （高 血壓、糖尿病）危重患者隨訪記錄” ，2 周后進(jìn)行再隨訪。糖尿病隨訪I、 隨訪內(nèi)容： 、了解患者血糖、尿糖和行為控制情況； 、指導(dǎo)患者合理用藥； 、指導(dǎo)患者合理膳食、運(yùn)動(dòng)和科學(xué)地自我檢測(cè)； 、了解患者有無并發(fā)癥的發(fā)生； 、免費(fèi)為患者檢測(cè)血糖，督促患者定期進(jìn)行相關(guān)的理 化檢查； 、督促患者改變不良生活習(xí)慣。、要求：至少每季進(jìn)行一次隨訪，完成隨訪表、年檢表 的項(xiàng)目。6、慢性非傳染性疾病獎(jiǎng)懲制度工作制 度、制定轄區(qū)慢性非傳染性疾病年度工作計(jì)劃。、配置專職人員開展轄區(qū)慢性非傳染性疾病防制工 作；建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。、對(duì)轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握轄區(qū) 人群慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。、對(duì)人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記、建檔、定期抽 樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。、針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)。 利用多種形式，在轄區(qū)開展廣泛深入的慢性病健康教育宣傳 活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，發(fā)放宣傳材料。、開展轄區(qū)內(nèi)已確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?/p>