放射診療許可申請表示范

1、放射診療許可申請表申請項目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非 法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有V。“主要參數(shù)”是指 X射線機(jī)的電流（mA ）和 加速器線束能量等主要性能參數(shù)。五、射線裝置的者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打電壓（kV）、六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出

2、。中填寫年八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素 最大使用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射治療口申請許可項目立體定向（X刀）治療 立體定向（丫刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療口鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療 敷貼治療 重離子治療其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷丫骨密度測量籽粒插植治療SPECT影像診斷放射性藥物治療丫相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項目 介入放射學(xué)口DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療 X射線影像診斷X射線CT影像診斷乳腺X射線影像診斷CR影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科X射線影像診斷其

3、它X射線影像診斷申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中 所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位 愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字:年 月曰裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作場所工作場所級別（個數(shù)）甲級口 （）乙級口 （）丙級口 （）寸型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所型放射性同位素編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日 期放射診療許可申請表（示范文本）申請項目 放射治療；核醫(yī)

4、學(xué);介入放射學(xué)；X射線影像診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（申請日期:川南寧市南湖醫(yī)院中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非 法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有V ?！爸饕獏?shù)”是指 X射線機(jī)的電流（mA ）和 加速器線束能量等主要性能參數(shù)。五、射線裝置的者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打電壓（kV）、六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照

5、有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。中填寫年八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素 最大使用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱南寧市南湖醫(yī)院負(fù)責(zé)人劉湖南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話5315597傳真5311404機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)980人放射工作人員數(shù)120人申請許放射治療立體定向（X刀）治療鈷-60機(jī)治療可項目立體定向（丫刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療深部X射線機(jī)治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療口其他放射治療項目重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷丫骨密度測量 籽粒插植治療SP ECT影像診斷放射性藥物治療丫相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項目 介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像

6、診斷X射線CT影像診斷乳腺X射線影像診斷CR影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷、請單位（蓋章）2007年4月10日法定代表人簽字：（法人親筆簽名）申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。2007年4月10日射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號 1 一主要參數(shù)所在場所放射治療模擬定位機(jī)HMD-I中國核動力研究設(shè)計 院05830KW 300mA 125KV放療科醫(yī)用電子直線加速器KB1800北京咼能大恒加速器 技術(shù)有限公司C0048MX,6 9、1

7、2、16、18MeV放療科口腔X射線機(jī)IRIX 70法國愛德公司1343570KV 8mA口腔科數(shù)字減影血管造影X 線機(jī)In tegris CV12荷蘭飛利浦公司90221400(18493019)125KV 800mA放射科X線電子計算機(jī)斷層 掃描裝置(單層螺旋CTSOMATON EMOTIC)N德國西門子公司01647S04130KV 240mA放射科移動式X射線機(jī)P OLYMOBILH (SR100/20)德國西門子公司20891015 (IP 4564100 XO381,S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遙控X射線透視機(jī)DHXS02上海天仁醫(yī)療設(shè)備有 限公司200-17

8、4110KV 200mA放射科數(shù)字化X線DF成像攝 影系統(tǒng)DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷蘭飛利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA放射科密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq作場所131 I治療液態(tài)1.48 X 10102.368 X 1011核醫(yī)學(xué)科125|診斷液態(tài)1.48 X 1067.4 X 108核醫(yī)學(xué)科放免 室89Sr治療液態(tài)1.11 X 1088.88 X 109核醫(yī)學(xué)科工作場所級別(個數(shù))甲級口 ( 0 )乙級( 2 )丙級(0 )k 密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家1"在場所90Sr- 90Y1.486 X 10101993.6.7中國原子能科學(xué)研究院核醫(yī)學(xué)科137Cs2.82 X 1062002.6.9中國原子能科學(xué)研究院核醫(yī)學(xué)科含密源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家