中醫(yī)治療慢性乙型肝炎之療效及組方用藥規(guī)律的研究

1、中醫(yī)治療慢性乙型肝炎之療效及組方用藥規(guī)律的研究楊麗珊1 黃賢樟2（1.香港中醫(yī)管理委員會註冊中醫(yī)、 2.香港浸會大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院高級講師）【摘要】 目的：通過選擇療效較可靠的文獻(xiàn)，來比較中醫(yī)以扶正祛邪法治療與單純袪邪法治療慢性乙型肝炎時，兩者的療效優(yōu)劣，統(tǒng)計(jì)及分析中藥及西藥的副作用，了解最常用於治療本病的中藥和常用的治則與組方。方法：檢索2000年至2005年7月治療本病的文獻(xiàn)，並使用SPSS Student Vesion 11.0 for windows軟件計(jì)算相對比。結(jié)果：中藥治療本病的副作用較西藥為少。中醫(yī)扶正袪邪治法的療效及採用頻率都較單純袪邪之治法高，而最常採用的扶正袪邪組合是清熱利濕

2、、活血行氣與補(bǔ)肝脾腎。30篇文獻(xiàn)共使用了101味中藥，其中出現(xiàn)頻率及使用的病例數(shù)都在前十二位的為丹參、虎杖、白花蛇舌草、柴胡、郁金、茵陳、甘草、黃、大黃、白芍、茯苓和白朮。結(jié)論：目前中醫(yī)治療本病的副作用較西藥為少。因應(yīng)本病的病機(jī)特點(diǎn)，在治療中宜首先考慮扶正袪邪之法，可選用清熱利濕、活血行氣及補(bǔ)肝脾腎之治法。而上述的十二味中藥是治療本病時值得適當(dāng)選擇的藥物。【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎 療效 組方用藥 規(guī)律研究方法1、資料來源以乙型肝炎為關(guān)鍵字或題名，檢索了2000年1月至2005年7月中國期刊網(wǎng)全文資料庫及中文科技期刊資料庫，從中找出有關(guān)中藥治療慢性乙型肝炎的臨床研究文獻(xiàn)。2、納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)香港地區(qū)

3、目前使用中藥的有關(guān)規(guī)定，本研究只統(tǒng)計(jì)及分析作為湯劑、沖劑、丸劑、口服液、片劑等內(nèi)服的中藥及其療效的情況，而中藥注射劑等則不在本研究範(fàn)圍之內(nèi)。同時，為了使得出的結(jié)果有較高的可靠性及可信性，本研究對搜集的文獻(xiàn)還有以下納入標(biāo)準(zhǔn)：2.1. 研究病例經(jīng)診斷為慢性乙型肝炎患者。2.2. 屬前瞻性研究。2.3. 隨機(jī)分治療組及對照組。2.4. 治療組病例數(shù)在30例或以上。2.5. 治療組與對照組病例的一般資料或病情具可比性。2.6. 沒有選擇只治療某一特定中醫(yī)証型的文獻(xiàn)，以保證被統(tǒng)計(jì)分析的中藥適用於病，而不是僅適用於某証。2.7. 治療組自始至終使用同一條基本方來治療慢性乙型肝炎。2.8. 治療組自始至終只

4、單純使用中藥治療慢性乙型肝炎。2.9. 資料的分析採用了統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法處理。3、療效計(jì)算方法對療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析採用了SPSS Student Vesion 11.0 for windows 軟件計(jì)算相對比。文獻(xiàn)檢索結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析1、文獻(xiàn)數(shù)量及一般資料運(yùn)用以上的檢索方法在中文科技期刊資料庫共查得12719篇有關(guān)的文獻(xiàn)；於中國期刊網(wǎng)全文資料庫中查得105篇文獻(xiàn)。經(jīng)篩選及刪減重複的文獻(xiàn)，共得出30篇合乎本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。其中有1篇（佔(zhàn)總文獻(xiàn)數(shù)3%）同時採用單盲對照。而在所納入的文獻(xiàn)中，涉及的病例年齡在4歲至72歲之間。2、中醫(yī)以扶正袪邪為治則的療效與單純袪邪為治則的療效比較在分析療效前，我們先定義

5、何謂有效的療效：2.1. 癥狀消失或改善。2.2. 體徵消失或穩(wěn)定。2.3. 肝功能（例如ALT、TBil）恢復(fù)正常。2.4. 病毒學(xué)指標(biāo)（例如HBeAg或HBV-DNA）轉(zhuǎn)陰。在30篇文獻(xiàn)中，以扶正袪邪為治則的有23篇文獻(xiàn)，而當(dāng)中療效標(biāo)準(zhǔn)涉及有效中所提及的內(nèi)容而且療程為3個月的只有6篇文獻(xiàn)。另外，以單純袪邪為治則的有7篇文獻(xiàn)，而當(dāng)中療效標(biāo)準(zhǔn)涉及有效中所提及的內(nèi)容而且療程為3個月的只有3篇文獻(xiàn)。綜合以扶正袪邪為治則的6篇文獻(xiàn)，中藥組的總病例數(shù)有399人，有效病例為180人，有效率為45.1%，無效病例為219人。綜合以單純袪邪為治則的3篇文獻(xiàn)，中藥組的總病例數(shù)有189人，有效病例為58人，有效

6、率為30.7%，無效病例為131人。用SPSS軟體計(jì)算相對比(Relative ratio)，得下列結(jié)果（見表一）：95% Confidence IntervalValueLowerUpperOdds Ratio for 用藥1.8561.2872.679（扶正袪邪袪邪）For cohort療效=有效1.4701.1561.869For cohort療效=無效.792.695.902N of Valid Cases588表一 扶正袪邪組與單純袪邪組的療效相對比結(jié)果顯示，在For cohort 療效=無效的95%可信區(qū)間的最高值得知，扶正袪邪組的危機(jī)比（反映無效的情況）最多只是袪邪組的90.2%

7、。在 For cohort 療效=有效的95%可信區(qū)間的最低值得知，扶正袪邪組的有效情況，至少是袪邪組的1.156倍。兩者均顯示兩組之間的療效有差異。所以，我們有95%的信心認(rèn)為扶正袪邪組的有效情況，至少是袪邪組的1.156倍，並有95%的信心認(rèn)為扶正袪邪組的無效情況最多只是袪邪組的90.2%，扶正祛邪組的療效優(yōu)於祛邪組。3、副作用統(tǒng)計(jì)與分析30篇文獻(xiàn)中，有9篇文獻(xiàn)有記錄有關(guān)副作用的情況，其中有8篇表示中藥組在治療過程中副作用少、未見不良反應(yīng)或未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)，涉及病例為435人。有1篇提及服中藥後有大便次數(shù)增多的情況，每日2-3次。經(jīng)分析後認(rèn)為是與大黃的作用有關(guān)，不過此癥狀隨服用時間延長而

8、減輕。其餘的文獻(xiàn)沒有記錄或報(bào)導(dǎo)有關(guān)副作用的情況。9篇文獻(xiàn)中有1篇提及以西藥干擾素為對照組時，在31人中有16人有發(fā)熱頭痛癥狀，也有極少數(shù)人有血白細(xì)胞下降。4、治療慢性乙型肝炎常用中藥的統(tǒng)計(jì)與分析在30篇納入統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)中，有24篇（占總文獻(xiàn)數(shù)80%）有統(tǒng)計(jì)總療效，它們的總療效最低是82.7%，最高是100%，平均總療效為90.61%。在30篇文獻(xiàn)中，有24篇（佔(zhàn)總文獻(xiàn)數(shù)80%）有統(tǒng)計(jì)HBeAg的轉(zhuǎn)陰率，其中最低的轉(zhuǎn)陰率為23.08%，最高是78.4%，平均轉(zhuǎn)陰率為45.95%。在30篇文獻(xiàn)中，有19篇（佔(zhàn)總文獻(xiàn)數(shù)63%）有統(tǒng)計(jì)HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰率，其中最低的轉(zhuǎn)陰率為11.11%，最高是64.5

9、2%，平均轉(zhuǎn)陰率為43.10%。藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在30篇文獻(xiàn)中，一共選用了101味中藥。按出現(xiàn)頻率高低排序，最高頻率的二十位元有二十二味藥（因有相同頻次），排名由高至低為丹參、虎杖、柴胡、黃、白花蛇舌草、郁金、茵陳、甘草、茯苓、大黃、白朮、當(dāng)歸、赤芍、白芍、板藍(lán)根、半枝蓮、蒲公英、豬苓、三七、女貞子、垂盆草和鱉甲。而按治療的病例數(shù)排序，最高病例數(shù)的二十位由高至低排序?yàn)榈ⅰ⒒⒄取谆ㄉ呱嗖?、柴胡、郁金、茵陳、甘草、黃、大黃、白芍、茯苓、白朮、赤芍、當(dāng)歸、板藍(lán)根、半枝蓮、蒲公英、豬苓、三七和五味子。 在這二組排序中，丹參、虎杖、白花蛇舌草、柴胡、郁金、茵陳、甘草、黃、大黃、白芍、茯苓和白朮，則

10、不論在按頻次及病例數(shù)排列均屬前十二位內(nèi)。丹參被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為17，涉及病例數(shù)為1230人；虎杖被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為16，涉及病例數(shù)為948人；白花蛇舌草被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為12，涉及病例數(shù)為936人；柴胡被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為13，涉及病例數(shù)為907人；郁金被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為10，涉及病例數(shù)為825人；茵陳被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為10，涉及病例數(shù)為659人；甘草被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為9，涉及病例數(shù)為642人；黃被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為13，涉及病例數(shù)為606人；大黃被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為8，涉及病例數(shù)為563人；白芍被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為6，涉及病例數(shù)為542人；茯苓被使用的文獻(xiàn)數(shù)目為9，涉及病例數(shù)為531人；白朮被使用的

11、文獻(xiàn)數(shù)目為7，涉及病例數(shù)為484人。而這十二種藥物的功效則包括有益氣健脾、清熱解毒、清熱利濕、行氣疏肝、活血化瘀及補(bǔ)益肝腎。5、治療慢性乙型肝炎常用組方治則的統(tǒng)計(jì)與分析在30篇文獻(xiàn)中，以扶正袪邪為治則的有23篇文獻(xiàn)（占總文獻(xiàn)數(shù)77%），以單純袪邪為治則的有7篇文獻(xiàn)（占總文獻(xiàn)數(shù)23%） 。在使用扶正袪邪為治則的23篇文獻(xiàn)中，它們袪邪的組合與文獻(xiàn)數(shù)目的關(guān)係如下：以清熱解毒 清熱利濕活血化瘀行氣疏肝為治則的有5篇文獻(xiàn)，佔(zhàn)22%；以清熱解毒清熱利濕活血化瘀為治則的有4篇文獻(xiàn)，佔(zhàn)17%；以清熱解毒 活血化瘀行氣疏肝為治則的有3篇文獻(xiàn)，佔(zhàn)13%；以清熱解毒、清熱解毒活血化瘀和清熱解毒清熱利濕行氣疏肝為治則

12、的各有2篇文獻(xiàn)，各佔(zhàn)9%；以清熱解毒清熱利濕、清熱解毒化痰、清熱解毒袪濕化濕、清熱解毒活血化瘀袪濕化濕和清熱解毒清熱利濕活血化瘀行氣疏肝袪濕化濕為治則的各有1篇文獻(xiàn)，各佔(zhàn)4%。從上可見，最常用的袪邪組合為清熱解毒 、清熱利濕、活血化瘀、行氣疏肝。在使用清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀、行氣疏肝為袪邪的文獻(xiàn)中，它們扶正的組合與文獻(xiàn)數(shù)目的關(guān)係如下：以益氣健脾和補(bǔ)益肝腎為扶正治則的各有2篇，各佔(zhàn)40%；以益氣健脾補(bǔ)益肝腎為扶正治則的有1篇，佔(zhàn)20%。所以，清熱解毒 、清熱利濕、活血化瘀、行氣疏肝、益氣健脾及補(bǔ)益肝腎是最常用的扶正袪邪組合。將這一組合可扼要地概括為清熱利濕、行氣活血、補(bǔ)肝脾腎。另外，按具體

13、的治則分別統(tǒng)計(jì)得出了以下結(jié)果（見圖一）：圖一 各治法的使用頻率從圖一可見，清熱解毒法是最常見的治療原則（占文獻(xiàn)數(shù)87%）。其次是益氣健脾法及活血化瘀法，分別佔(zhàn)文獻(xiàn)數(shù)目的80%與77%。另外，佔(zhàn)文獻(xiàn)數(shù)目在47%以上的，有清熱利濕、行氣疏肝及補(bǔ)益肝腎法。這一結(jié)果亦支持前述扶正袪邪最常用的組合是清熱、利濕、行氣、活血、補(bǔ)肝脾腎的講法。討論與總結(jié) 參考其他有關(guān)慢性乙型肝炎的書籍及文獻(xiàn)，黃賢樟認(rèn)為慢性乙型肝炎的病因有外因與內(nèi)因兩方面。內(nèi)因包括有飲食不節(jié)、勞倦過度及情志所傷，可致正氣不足及蘊(yùn)濕生熱，濕熱留戀。而外因則為濕熱疫毒侵襲人體所致1。梅國強(qiáng)亦認(rèn)為內(nèi)傷不足是發(fā)病的基礎(chǔ)，外因則是感受濕熱疫毒，而且這病

14、邪非一般的六淫外邪，因?yàn)樗鼮閭魅拘约膊?，並且可以廣泛流行，所以屬雜氣、雜疫之範(fàn)疇2。劉平經(jīng)過對文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)合後，也認(rèn)為濕與病毒性肝炎密切相關(guān)3。而且濕性黏滯，纏綿難愈，正與慢性乙型肝炎病程可遷延日久之表現(xiàn)相符合1。所以，臨床上治療慢性乙型肝炎多以清熱解毒、清熱利濕之法。薛博瑜引述周仲瑛教授之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱之邪必首犯中焦，造成土壅木郁，肝脾失調(diào)4。在所搜集的文獻(xiàn)及書籍中，大都認(rèn)為慢性乙型肝炎病位多在肝脾，久病則可以傷及腎。因此肝郁氣滯、肝濕熱、肝腎陰虛是臨床常見的証型5，而黃疸又常與肝濕熱有關(guān)。另外，有部分慢性乙型肝炎患者則表現(xiàn)為濕毒內(nèi)侵太陰脾土之証6，其見証有納差、饑不欲食、食後腹

15、脹、神倦乏力、肢體沉重等一派脾虛濕困之癥狀。濕熱疫毒，膠著難去，會阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)氣滯癥狀如肝區(qū)痛、腹痛、腹脹、煩躁易怒等 。甚至形成血瘀，出現(xiàn)肝區(qū)固定痛、肝脾腫大、面色晦暗、皮下有瘀斑、肝掌、皮膚乾燥或肌膚甲錯、舌質(zhì)暗紫有瘀點(diǎn)等。或者因血不循經(jīng)而引起消化道出血。若痰瘀互結(jié)凝聚則可形成肝硬變及肝癌7, 8。此時就要以行氣疏肝、活血化瘀為其治則。濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)日久則耗傷正氣。因?yàn)闊崾t傷陰，故可造成肝腎陰虛而出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、口乾咽燥、煩熱、頭暈耳鳴、失眠多夢、腰膝酸軟、男子遺精及女子月經(jīng)不調(diào)等9, 10。濕盛則傷氣、傷陽，故可導(dǎo)致脾腎陽虛或脾腎氣虛，出現(xiàn)畏寒喜暖、四肢不溫、少腹冷痛、精神疲憊、食少便溏

16、、完穀不化，甚至滑洩失禁、腹?jié)M尿少、下肢水腫，舌質(zhì)淡、舌體胖大，脈沉細(xì)無力等11。各應(yīng)以補(bǔ)益肝腎及益氣健脾、補(bǔ)腎作治療原則。從以上慢性乙型肝炎發(fā)病的整個過程來看，需要使用的治法涉及了六方面清熱解毒、清熱利濕、益氣健脾、活血化瘀、行氣疏肝及補(bǔ)益肝腎。這正與我們的研究結(jié)果相一致。另外，李祟安也對余昌晏教授治療乙型肝炎150例的情況進(jìn)行藥物統(tǒng)計(jì)及分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)余教授採用的治法包括了清熱解毒、益氣健脾、活血化瘀、清熱利及補(bǔ)益肝腎12，亦與我們的研究結(jié)果相似。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果還提示扶正袪邪治則的療效較單純袪邪好，這是由於扶正袪邪之法更能切中慢性乙型肝炎的病機(jī)發(fā)展久病必虛，而且也考慮到長期使用清熱解毒藥會造成苦

17、寒?dāng)∥傅那闆r。所以，在治療中我們宜首先考慮扶正袪邪之法，可選用清熱利濕、活血行氣及補(bǔ)肝脾腎之治法。在常用中藥的統(tǒng)計(jì)中，丹參、虎杖、白花蛇舌草、柴胡、郁金、茵陳、甘草、黃、大黃、白芍、茯苓和白朮，不論按使用頻次及治療的病例數(shù)排列均屬前十二位內(nèi)。而且，這十二種藥物的功效包括有益氣健脾、清熱解毒、清熱利濕、行氣疏肝、活血化瘀及補(bǔ)益肝腎，正與我們對治則的統(tǒng)計(jì)及分析結(jié)果是一致的。另外，這十二味中藥都入肝、脾或腎經(jīng)，與慢性乙型肝炎的病位肝脾腎相符合。而且它們的功效也能針對慢性乙型肝炎的特點(diǎn)：白花蛇舌草及大黃能清熱解毒。在搜集的文獻(xiàn)中，白花蛇舌草的用量是15g至30g以作湯劑、顆粒劑或膠囊，除清熱解毒外也能

18、利濕，適合熱毒熾盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)的慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌13,14。大黃的用量為6g至10g，還能洩熱通腑，活血化瘀，適用於熱毒熾盛及濕熱壅滯、血瘀血滯之証13,14。 虎杖及茵陳能清利濕熱，虎杖的用量是12g至15g，它既有利退黃、清熱解毒之功效，又有活血化瘀的作用，主要用於肝濕熱壅盛之証13,14。茵陳的用量是15g至30g，其功效為清肝之熱，並有清熱利濕退黃之功，適合用於慢性乙型肝炎肝濕熱壅盛者或有黃疸者13,14。柴胡和郁金能行氣疏肝，柴胡的用量是8g至15g，郁金的用量為10g至15g，兩藥都有行氣疏肝解郁及洩熱之功效，適用於肝氣郁結(jié)及氣滯血瘀之証，也能提高治療濕熱及瘀熱深伏之証的療

19、效13,14,15。丹參能活血化瘀，用量為7g至40g，有清熱涼血、活血化瘀的作用，適合慢性乙型肝炎血熱血瘀之証13。黃蓍、甘草、茯苓和白朮能健脾益氣。黃蓍的用量為15g至30g，除健脾益氣扶正外，也可益氣以活血行滯，對慢性乙型肝炎虛實(shí)夾雜或正氣虧虛之証尤為適合13,14。甘草的用量為5g至9g，有些研究用炙甘草，其補(bǔ)益功效較生甘草強(qiáng)，故可補(bǔ)脾氣以助驅(qū)邪，並適合脾胃氣血虛弱之証。生甘草則有清熱解毒之作用，可針對慢性乙型肝炎濕熱毒蘊(yùn)之病機(jī)。甘草與寒涼藥同用，更可緩解峻烈之性，防寒涼傷胃13,14。茯苓的用量為7g至30g，其甘淡之性使之既能補(bǔ)中健脾也能滲濕，適合慢性乙型肝炎脾虛濕盛、濕熱壅盛或水

20、濕停滯的情況13,14。白朮的用量為6g至15g，可健脾益氣及燥濕利水，炒用可增加其健脾作用，不僅適合脾胃虛弱、脾腎虛弱或氣血虛弱之証，也適合脾虛濕盛或脾虛濕熱之証13,14。白芍能補(bǔ)益肝腎，用量為10g至15g，能滋陰養(yǎng)血斂陰、平肝柔肝、緩急止痛，適用於慢性乙型肝炎及肝硬化之肝腎陰虛、肝郁氣滯或肝胃不和之証13,14。以上所提及的十二味中藥，在現(xiàn)代藥理研究均發(fā)現(xiàn)對治療慢性乙型肝炎有效：虎杖及白花蛇舌草有抑制肝炎病毒及促使HBsAg轉(zhuǎn)陰的作用16,17。茵陳、柴胡、郁金和大黃則能利退黃?；⒄?、丹參和柴胡可降低血清轉(zhuǎn)氨16,17。甘草、茯苓和茵陳可增強(qiáng)肝臟的解毒功能16,17。黃、白芍和白花蛇舌草可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)16,17。郁金、白朮、白芍、丹參、黃及柴胡都可促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)、抑制肝硬化16。所以，這十二種藥物值得我們在臨床上治療慢性乙型肝炎時考慮適當(dāng)選用。參考文獻(xiàn)1黃賢樟。乙型肝炎的中醫(yī)証治規(guī)律探討。新中醫(yī)，2001; 33(1): 8-9。2梅國強(qiáng)。乙型肝炎的中醫(yī)治療。北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001: 53-54。3成冬生。病毒性肝炎的中西醫(yī)治療。上海：