頑固高血壓并多器官損害的診治思件

1、陳源源陳源源北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科病例討論病例討論袁國(guó)棟袁國(guó)棟 男男 3333歲歲病案號(hào)：病案號(hào)：50158015015801高血壓高血壓3030病房病房-37-37床床主訴主訴 血壓升高血壓升高15年年,伴頭暈頭痛伴頭暈頭痛現(xiàn)病史現(xiàn)病史u 15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面色潮紅年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、面色潮紅、就診、就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓180/130mmhg，未予治療。隨后經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，血壓波，未予治療。隨后經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，血壓波動(dòng)在動(dòng)在180-250/120-130之間，最高達(dá)之間，最高達(dá)260/130mmhg，自，自服服“復(fù)方利血平片

2、復(fù)方利血平片”等等，血壓無(wú)明顯下降。血壓無(wú)明顯下降。 u 14年前因血壓高伴頭痛年前因血壓高伴頭痛癥狀加重癥狀加重，就診于北京，就診于北京某醫(yī)院，某醫(yī)院，查腎上腺查腎上腺ct示：左腎上腺腫物示：左腎上腺腫物，診，診斷為左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行斷為左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)左腎上腺切除術(shù)。術(shù)后血壓。術(shù)后血壓150-160/？mmhg左右，左右，出院。出院。u 出院后監(jiān)測(cè)出院后監(jiān)測(cè)血壓仍在血壓仍在250-260/120-130mmhg之之間，間，13年前再次來(lái)北京某醫(yī)院年前再次來(lái)北京某醫(yī)院門(mén)診就診門(mén)診就診,頭顱頭顱ct示：垂體瘤不除外，建議住院診治示：垂體瘤不除外，建議住院診治“垂體垂體瘤

3、瘤”，患者拒絕。一直服用患者拒絕。一直服用“卡托普利、心痛卡托普利、心痛定定”等治療，血壓控制不滿意。等治療，血壓控制不滿意。 u 2年前年前患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不利，于當(dāng)患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為地醫(yī)院診為“腦梗塞腦梗塞”，住院治療后癥狀住院治療后癥狀明顯緩明顯緩解，留有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)欠流利等解，留有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)欠流利等。 住院期間發(fā)現(xiàn)住院期間發(fā)現(xiàn)“血鉀低血鉀低”，曾給予，曾給予“氯化鉀氯化鉀”口口服。服。u5個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)下肢乏力，間斷有雙下肢及顏面?zhèn)€月前無(wú)誘因出現(xiàn)下肢乏力，間斷有雙下肢及顏面部水腫，部水腫，測(cè)血壓測(cè)血壓170/110mmhg，

4、就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解查電解質(zhì)示質(zhì)示：血清鉀血清鉀2.95mmol/l，予厄貝沙坦、比索洛爾降，予厄貝沙坦、比索洛爾降壓，口服氯化鉀注射液壓，口服氯化鉀注射液10ml tid補(bǔ)鉀治療，血壓波動(dòng)補(bǔ)鉀治療，血壓波動(dòng)于于140-160/90-100mmhg。u3天前乏力、下肢水腫加重，查血鉀天前乏力、下肢水腫加重，查血鉀2.91mmol/l，外，外院予卡托普利院予卡托普利 12.5mg tid，繼續(xù)補(bǔ)鉀，但自覺(jué)下肢乏，繼續(xù)補(bǔ)鉀，但自覺(jué)下肢乏力及水腫癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。力及水腫癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往史、個(gè)人史、家族史既往史、個(gè)人史、家族史u 2 2年前因年前因“不孕不孕”就診于北醫(yī)三院，否糖就診于北

5、醫(yī)三院，否糖尿病史尿病史u 無(wú)煙酒嗜好無(wú)煙酒嗜好u 無(wú)高血壓家族史無(wú)高血壓家族史入院查體入院查體 體溫：35.8 脈搏：66次/分 呼吸：18次/分 血壓：左上肢右上肢180/100mmhg180/100mmhg左下肢右下肢 210/120mmhg210/110mmhg bmi 25.7kg/m2 ，腰圍104cm 水牛背，頸背胸部滿布痤瘡，腹部?jī)蓚?cè)、腋下、下肢可見(jiàn)多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。 甲狀腺i度大，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，未觸及結(jié)節(jié) 心肺查體無(wú)特殊 腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分 雙下肢可凹性水腫 左側(cè)肢體肌力iv級(jí)，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射可引出水牛背水牛背腹部紫紋

6、腋窩紫紋腘窩紫紋wbcwbc(10(109 9/l)/l)neuneu(%)(%)lyly(%)(%)eoeo(10%)(10%)hbhb(g/l)(g/l)plt plt (10(109 9/l)/l)05-0405-047.317.31 86.9 86.910.1 10.1 0.00 0.00 14114115215205-1205-128.05 8.05 86.1 86.111.7 11.7 0.01 0.01 153153168168中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少血常規(guī)血常規(guī)鉀鉀mmol/lmmol/l鈉鈉mmol/lmmol/l氯氯m

7、mol/lmmol/lcoco2 2mmol/lmmol/l治療治療第一日第一日（早）（早）2.262.26149.5149.510410430.230.2靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀1.5g1.5g，10%10%枸櫞枸櫞酸鉀溶液酸鉀溶液30ml 30ml tidtid，補(bǔ)達(dá)，補(bǔ)達(dá)秀秀 2# 2# tidtid（晚）（晚）2.532.53149.3149.310610629.129.1第二日第二日2.052.05152.3152.310510533.733.7靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀1.75g1.75g，其余同，其余同上，另加用枸鉀上，另加用枸鉀40ml40ml第三日第三日3.093.09147.7147.710

8、41043131實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查此后此后10%10%枸櫞酸鉀溶液枸櫞酸鉀溶液40ml 40ml tidtid，補(bǔ)達(dá)秀片，補(bǔ)達(dá)秀片 2# 2# tidtid，血鉀血鉀 3.0mmol/l3.0mmol/l左右左右尿量：白天尿量：白天2600ml,夜間夜間2200ml24小時(shí)尿鉀小時(shí)尿鉀 24小時(shí)尿鈉小時(shí)尿鈉24小時(shí)尿氯小時(shí)尿氯尿量尿量血鉀血鉀23.7mmol/l 49.7mmol/l39.1mmol/l4800 ml3.06 mmol/l尿鉀鈉氯尿鉀鈉氯蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) tp 55.6 g/l ，alb 38.3 g/l，bun 4.3 mmol/l （靜脈抽血處瘀斑明顯，不易消退）（靜脈抽血處

9、瘀斑明顯，不易消退）脂肪：脂肪： cho 4.6mmol/l，tg 0.7mmol/l hdl 1.5mmol/l，ldl 2.7mmol/l （面頸部、腹部脂肪增多，四肢相對(duì)正常）（面頸部、腹部脂肪增多，四肢相對(duì)正常）糖：糖： 空腹空腹5.3-7.3mmol/l，餐后，餐后2h 6.4-10.3mmol/l 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白5.2% ogtt:0min：5.6mmol/l；120min：12.0mmol/l思考：原發(fā)性高血壓？思考：原發(fā)性高血壓？ 繼發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？患者高血壓病程特點(diǎn)患者高血壓病程特點(diǎn) 高血壓病史15年，血壓呈中重度增高，藥物控制不滿意。水牛背，頸背胸部滿布

10、痤瘡，腹部?jī)蓚?cè)、腋下、下肢可見(jiàn)多條紫紋，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出現(xiàn)明顯的“低血鉀，高尿鉀” 曾因“左腎上腺結(jié)節(jié)性增生，行左腎上腺切除術(shù)”史。 糖代謝異常 “不孕癥” 已有臨床相關(guān)疾?。耗X卒中 醛固酮水平偏低，腎素高醛固酮水平偏低，腎素高 立位后醛固酮立位后醛固酮/腎素比值腎素比值 2.3 卡托普利抑制后卡托普利抑制后醛固酮醛固酮/腎素比值腎素比值 3.5臥立位臥立位raas及卡托普利試驗(yàn)結(jié)果及卡托普利試驗(yàn)結(jié)果(停停厄貝沙坦、比索洛爾厄貝沙坦、比索洛爾兩周后兩周后)腎素腎素(ng/ml)血管緊張素血管緊張素(pg/ml) 醛固酮醛固酮(pg/ml)臥位臥位2.21 3230.4 立位立位

11、3.2486.274.5服藥服藥2h后后3.4345120血皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇、acth明顯升高，但晝夜節(jié)律存在明顯升高，但晝夜節(jié)律存在皮質(zhì)醇節(jié)律及過(guò)夜、夜間大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇節(jié)律及過(guò)夜、夜間大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇（ug/dl）acth (pmol/l)8am60.630.04pm39.8819.00am13.363.098am1mgdex27.9412.28am 8mg dex2.552.05要點(diǎn)：要點(diǎn)：1. 皮質(zhì)醇增多，正常節(jié)律消失皮質(zhì)醇增多，正常節(jié)律消失 2. 不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制不受外源性糖皮質(zhì)激素的抑制 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)： 不受

12、抑制不受抑制（正常（正常50%） 意義：不被抑制：異位意義：不被抑制：異位acth綜合征綜合征 能被抑制：垂體瘤能被抑制：垂體瘤 支持為垂體來(lái)源，即庫(kù)欣?。ㄖС譃榇贵w來(lái)源，即庫(kù)欣?。╟ushings disease）性激素軸性激素軸 lh 2.48u/l fsh 4.46u/l prl 12.66u/l 雌二醇雌二醇 0.126nmol/l 孕酮孕酮 7.49nmol/l (0.45-6.55） 睪酮睪酮 6.83nmol/l生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 0.13miu/l (0.144-12)甲狀腺素軸甲狀腺素軸 ft4 、ft3、t3、t4 正常范圍 tsh 3.5mv。 holter： 全天竇性心律

13、，平均全天竇性心律，平均71次次/分，房性期前分，房性期前收縮，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，收縮，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，ch1、ch3通道：通道：st段下降段下降0.1-0.2mvt波呈負(fù)正雙向波呈負(fù)正雙向。關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評(píng)估靶器官損害評(píng)估 頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈超聲： 雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成（混合斑及軟斑），左側(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成（混合斑及軟斑），左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不規(guī)則增厚。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不規(guī)則增厚。 tcd: 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及基底動(dòng)脈低流速。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及基底動(dòng)脈低流速。 下肢動(dòng)脈超聲：下肢動(dòng)脈超聲： 雙下肢動(dòng)脈多發(fā)硬斑，左脛后動(dòng)脈及右足背動(dòng)雙下肢動(dòng)脈多發(fā)硬斑，左脛后動(dòng)脈及右足背動(dòng)

14、脈流速減低，雙側(cè)腘動(dòng)脈多發(fā)硬斑及混合斑，管脈流速減低，雙側(cè)腘動(dòng)脈多發(fā)硬斑及混合斑，管腔狹窄率占腔狹窄率占60%。 腎動(dòng)脈超聲：陰性。腎動(dòng)脈超聲：陰性。關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評(píng)估靶器官損害評(píng)估關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評(píng)估靶器官損害評(píng)估關(guān)于高血壓關(guān)于高血壓-靶器官損害評(píng)估靶器官損害評(píng)估診斷診斷 1、 垂體瘤垂體瘤 庫(kù)欣氏病庫(kù)欣氏病2、繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓 高血壓心臟損害高血壓心臟損害 心界左大心界左大 竇性心律竇性心律 心功能心功能1級(jí)（級(jí)（nyha分級(jí)）分級(jí)） 高血壓腎損害高血壓腎損害 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 ckd4期期 雙高血壓視網(wǎng)膜病變雙高血壓視網(wǎng)膜病變3、 繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病4、 腦梗塞亞急性期腦梗塞亞急性期5、周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥、周?chē)鷦?dòng)脈硬化癥6、左腎上腺切除術(shù)后、左腎上腺切除術(shù)后 治療治療 垂體瘤手術(shù)：病理證實(shí)為垂體瘤手術(shù)：病理證實(shí)為acth腺瘤腺瘤 術(shù)后血壓基本恢復(fù)正常術(shù)后血壓基本恢復(fù)正常: