地下管線勘察表格

1、附件一:地下管線調(diào)查記錄表年 月 日工程名稱工程詳細地點建設(shè)單位聯(lián)系人電話序號單位名稱姓名電話施工現(xiàn)場地下管 線調(diào)查情況1泰能燃氣公司2埃維燃氣公司3自來水公司4興平熱電公司5金泉熱力公司6國信公司7國防通訊傳輸局8聯(lián)通公司9移動公司10電信公司11供電公司12廣播電視局1314注：表中各管線權(quán)屬單位內(nèi)容由各單位人員現(xiàn)場填寫。地下管線設(shè)施交底記錄附件二:工程名稱管線權(quán)屬單位施工單位交底人簽字接受交底人聯(lián)系電話聯(lián)系電話建設(shè)單位審核人聯(lián)系電話監(jiān)理單位審核人聯(lián)系電話交底內(nèi)容：1、施工部位或樁號，管線平面位置、埋深、管線走向、管徑、管材，管線保護 范圍；2、管線保護范圍內(nèi)的安全施工要求、具體的保護措施

2、等；3、管線位置不明的，如何探明4、繪制大樣圖。備注備注：此表一式五份，建設(shè)、監(jiān)理、施工、管線權(quán)屬單位、公用事業(yè)管理處各執(zhí) 一份。附件三:地下管線保護協(xié)議地址（地下管線權(quán)屬單位）聯(lián)系人:電話:乙方地址（建設(shè)單位）聯(lián)系人: 電話:為確保地下管線的安全及工程項目的順利完成，根據(jù)國 家法律、法規(guī)規(guī)定，為明確雙方責任，恪守信用，特簽訂本 協(xié)議，共同遵守。一、甲方責任（一）甲方主動宣傳國家保護地下管線的法律、法規(guī)。（二）甲方向乙方提供施工工作區(qū)范圍及毗鄰區(qū)域地下管線的名稱、管徑、管材、走向及準確位置： （三）甲方在確保地下管線安全前提下， 配合乙方施工。 當甲方發(fā)現(xiàn)地下管線受到損壞危險時，有權(quán)制止施工。

3、地下管線需要保護時，乙方應(yīng)配合甲方采取適當?shù)谋Ｗo措施。合、（四）甲方接到乙方施工通知后，應(yīng)到現(xiàn)場進行技術(shù)配 指導(dǎo)、監(jiān)護。（五）地下管線一旦發(fā)生損壞，甲方應(yīng)及時進行搶修， 最大程度減少損失。（六）因甲方原因造成地下管線損壞的，由甲方承擔經(jīng) 濟損失及法律責任。（七）其他:二、乙方責任（一）乙方向甲方提供施工工作區(qū)范圍、工期及概況:乙方不得超出甲乙雙方確定的施工范圍施工。乙方施工 危及地下管線安全的地點，應(yīng)在施工范圍圖中明確標示。（二）乙方開工前應(yīng)提前通知甲方開工時間。乙方在地 下管線保護范圍內(nèi)施工時，必須由甲方人員在場監(jiān)護。甲方 監(jiān)護人員不在場，禁止施工。（三）乙方負責向施工人員進行地下管線技術(shù)交

4、底，教 育施工人員自覺遵守國家保護地下管線的法律、法規(guī)，按照 有關(guān)操作規(guī)程、標準施工。乙方不得擅自移動甲方設(shè)施。（四）因乙方原因造成地下管線損壞，乙方應(yīng)賠償甲方 經(jīng)濟損失；構(gòu)成犯罪的，乙方承擔法律責任。（五）乙方一旦造成地下管線損壞，應(yīng)及時通知甲方搶 修，同時通知有關(guān)主管部門，并保護好現(xiàn)場，便于甲方查找故障點，縮短搶修時間，減少經(jīng)濟損失。乙方不能采用掩埋、 藏匿、逃逸等方法給搶修制造困難。（六）其他：乙方：（簽章）代表人：（本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，公用事業(yè)管理處一份）甲方：（簽章）代表人：地下管線設(shè)施保護方案附件四:、工程概況 、場地環(huán)境及現(xiàn)狀地下管線情況包括施工部位或樁號， 管線平

5、面位置、管線走向、埋深， 管徑、管材、管線保護范圍等。三、地下管線保護方案（一）基坑開挖前的準備工作包括熟悉地下管線資料、進行地下管線技術(shù)交底（包括管線權(quán)屬單位的技術(shù)交底、對施工人員的技術(shù)交底）、開挖必要的樣洞、對現(xiàn)狀地下管線設(shè)置安全警示標志，對參與本 工程施工的全體工人進行三級質(zhì)量安全教育等。（二）各種地下管線采取的保護措施包括涉及的地下管線及其權(quán)屬單位，地下管線保護范圍 內(nèi)的施工方式、人員要求，施工時通知建設(shè)單位、管線權(quán)屬 單位、監(jiān)理單位人員到場監(jiān)護等。四、應(yīng)急處理的一般程序和措施附件五：地下管線設(shè)施保護方案（安全保護措施）報審表附件六:城區(qū)在建市政工程（燃氣管線保護）巡查表單位名稱:序號項