眼急手快非上策準(zhǔn)確適時(shí)最相宜

1、眼急手快非上策準(zhǔn)確適時(shí)最相宜09-01-2003 10:31:51 劉清貴(機(jī)長(zhǎng))中國(guó)民航總局安全技術(shù)中心報(bào)載：美國(guó)一小女孩因患先天性心臟病，急需作心臟移植手術(shù)，事先醫(yī)生已將小孩的情況在網(wǎng)上發(fā)布，尋求心臟提供者，恰巧，另一個(gè)城市有一年青人剛剛死去，并且他本人也同意捐獻(xiàn)心臟。時(shí)間很緊，年青人的心臟從另一個(gè)城市馬不停蹄地運(yùn)來(lái)，手術(shù)隨即進(jìn)行，也很成功。但推出手術(shù)室不久,小女孩就出現(xiàn)了不該發(fā)生的排斥現(xiàn)象，很快死亡。問(wèn)題出在了哪里呢？原來(lái)兩人的血型不一樣！由于時(shí)間緊迫，省略了手術(shù)之前必須檢查對(duì)方血型這一例行程序。國(guó)外某航空公司的一架雙發(fā)噴氣客機(jī)在夜空中巡航，突然，機(jī)組感覺(jué)到發(fā)動(dòng)機(jī)出現(xiàn)振動(dòng)并聞到煙味。機(jī)組

2、認(rèn)為駕駛艙空氣由右發(fā)動(dòng)機(jī)提供，以及基于右發(fā)動(dòng)機(jī)曾有過(guò)工作狀態(tài)不穩(wěn)定記錄的事實(shí)，機(jī)組并沒(méi)有仔細(xì)觀察、判斷當(dāng)時(shí)的故障真實(shí)情況，而是匆忙武斷地?cái)喽ㄓ野l(fā)動(dòng)機(jī)發(fā)生了嚴(yán)重故障，繼而將右發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)車。事實(shí)上是左發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙起火并有碎物噴出，而機(jī)組卻將正常工作的右發(fā)動(dòng)機(jī)關(guān)掉了，造成飛機(jī)失去全部動(dòng)力而墜毀，近50人傷亡。記得前蘇聯(lián)一飛行老前輩講過(guò)一個(gè)故事，一老飛行員問(wèn)同樣是飛行員的兒子：“飛機(jī)出了問(wèn)題你首先干什么？”“趕緊處置唄！”兒子不假思索地回答?！安粚?duì)?！备赣H搖搖頭?！翱刂谱★w行狀態(tài)。”這回兒子想了一下才說(shuō)?！耙膊粚?duì)！”“哪應(yīng)該首先干什么呢？”兒子一臉茫然?！翱词直恚　薄笆直?？誰(shuí)的手表？”“瞅你自個(gè)兒的手表！

3、”父親堅(jiān)定的說(shuō)?！盀樯堆剑俊眱鹤诱啥蜕忻恢^腦。這個(gè)時(shí)候老飛行員才將自己的畢生體會(huì)和盤托出：“先盯住自己的手表，1、2、3、4、5數(shù)三十秒后再行處置！”咋一看，似乎老飛行員有點(diǎn)老糊涂了，飛機(jī)出了問(wèn)題不去快點(diǎn)拾搗，卻不合時(shí)宜地去看什么手表？實(shí)際上這正是老飛行員經(jīng)驗(yàn)豐富的老道之處：飛機(jī)出了問(wèn)題，再沉著的飛行員，起初內(nèi)心也不免會(huì)泛起一絲驚慌，為了防止忙中出錯(cuò)，所以要先低頭看自己的手表，盯夠三十秒，先穩(wěn)定自己的情緒，再進(jìn)行冷靜判斷和處理，因?yàn)轱w行無(wú)小事，故障處置過(guò)程往往不可逆轉(zhuǎn)，過(guò)了這個(gè)村就沒(méi)了那個(gè)店，重大故障一旦處理錯(cuò)了，大都沒(méi)有可供彌補(bǔ)的第二次機(jī)會(huì)。與正常飛行相比，飛行特殊情況主要呈現(xiàn)下例特征

4、：突然性。特殊情況是串聯(lián)在正常飛行中突然出現(xiàn)的異常情況。具有很強(qiáng)的突然性。特別是進(jìn)入自動(dòng)飛行方式之后，如果機(jī)組的注意力指向游離或落后于飛行動(dòng)態(tài)的變化，當(dāng)特情出現(xiàn)且馬上急需接手處置時(shí)，機(jī)組往往在處置初期會(huì)感到措手不及，茫然萬(wàn)分。意外性。特殊情況是在正常飛行中發(fā)生的危及飛行安全的意外情況，往往是在思想和技術(shù)準(zhǔn)備不足的情況下發(fā)生的，出乎機(jī)組的意料。復(fù)雜性。遇到特殊情況時(shí)，機(jī)組既要按最安全的需要控制飛機(jī)正常飛行，又要判定和處置應(yīng)急情況，而且這些非常規(guī)的處置動(dòng)作并非都很熟練，實(shí)施起來(lái)往往并不得心應(yīng)手，必須借助人的意志去強(qiáng)制促成注意力的分配與轉(zhuǎn)移，去督察機(jī)組其他人員實(shí)施的操縱，使機(jī)長(zhǎng)和機(jī)組的工作負(fù)荷加大，

5、甚至出現(xiàn)超負(fù)荷狀況。緊迫性。許多特殊情況可供處置的時(shí)間非常短。如V1附近前的中斷起飛，從發(fā)現(xiàn)、決斷到行動(dòng)僅有1秒多一點(diǎn)的時(shí)間，若超過(guò)了V1才開(kāi)始做中斷動(dòng)作，飛機(jī)必定沖出跑道。再如飛機(jī)離地后發(fā)生“單發(fā)”，若“第一舵”沒(méi)有蹬上去或蹬的量不夠甚至蹬反了，制止不住飛機(jī)的偏轉(zhuǎn)，飛機(jī)很可能會(huì)“栽”下去。再比如飛機(jī)增壓系統(tǒng)在高空發(fā)生“泄壓”故障，若“緊急下降”不及時(shí)，許多人就可能會(huì)因?yàn)槿毖醵舷⑺劳觯ó?dāng)飛行高度40000英尺發(fā)生“泄壓”，飛機(jī)上的人員將在1830秒內(nèi)失去知覺(jué)，接著很可能就是窒息而亡）。危險(xiǎn)性。特殊情況是一種直接或間接危及飛行安全的情況，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)特殊情況的特定環(huán)境和緊張氣氛

6、之中，機(jī)組猶如突然置身于一座復(fù)雜的迷宮之中，如果處置失誤，可能會(huì)使飛行狀況更加惡化甚至釀成事故。在某一飛機(jī)系統(tǒng)/部件故障或特殊情況下，機(jī)組所承受的飛行心理負(fù)荷，筆者認(rèn)為擬用以下方程式進(jìn)行描述，當(dāng)然這只能從定性上進(jìn)行分析：機(jī)組飛行心理負(fù)荷=（故障價(jià)值×故障數(shù)）/（可供處置的有效時(shí)間×機(jī)組整體處置能力）在這個(gè)式子中，飛行員所面臨的飛行“故障價(jià)值”是指處置該飛行特殊情況的難易程度以及其對(duì)飛行安全所構(gòu)成的威脅度；“可供處置的有效時(shí)間”是指在當(dāng)前的處境氛圍中，容許機(jī)組做出判斷、決策和實(shí)施處置的有效時(shí)間，也就是機(jī)組處置完主故障、引發(fā)的相關(guān)子故障或特殊情況并使航空器脫離危險(xiǎn)轉(zhuǎn)入安全運(yùn)行而

7、可供利用的時(shí)間；“機(jī)組整體處置能力”是指機(jī)組整體抵御故障的綜合實(shí)力，也是指機(jī)組理論、技術(shù)、心理素質(zhì)、價(jià)值取向、CRM等的綜合指數(shù)。顯然，故障數(shù)越多牽涉面越廣，飛行員面臨的飛行心理負(fù)荷就越大；故障或特殊情況的處理難度越大或者對(duì)安全構(gòu)成的威脅越厲害，那么它的價(jià)值也就越高，給飛行員造成的壓力也就越大；機(jī)組整體處置能力越弱，遇到的故障越生疏，越處于陸空通話困難的非母語(yǔ)國(guó)家和復(fù)雜的飛行環(huán)境，則機(jī)組飛行心理負(fù)荷越重。與此類似，在特定的環(huán)境中飛行員能夠用于處置故障的時(shí)間越短，飛行員的工作負(fù)荷也越高，所承受的心理壓力也會(huì)越大。在較高的心理負(fù)荷狀態(tài)下時(shí)，飛行能力會(huì)明顯下降。中國(guó)民航飛行學(xué)院羅曉利教授在他的飛行中

8、人的因素里進(jìn)行了歸納：注意范圍錐形收縮或注意渙散、不能集中。此時(shí)飛行員注意往往固著于某一情境、某一儀表或告警信號(hào)上，對(duì)于其他信息視而不見(jiàn)或充耳不聞，注意范圍呈現(xiàn)出管狀收縮狀態(tài)。另一種情況則正好與此相反，當(dāng)處于過(guò)度心理負(fù)荷狀態(tài)下，飛行員表現(xiàn)出注意渙散，思維不能集中在尋找解決問(wèn)題的方案上，而是飄忽在后果與當(dāng)前情境之間，從而貽誤處置特殊情況的時(shí)機(jī)。思維困難、猶豫不決。不能迅速、準(zhǔn)確地分析當(dāng)前情境和備選方案，表現(xiàn)為猶豫不決，舉棋不定。工作程序性混亂。飛行員往往傾向于過(guò)高地估計(jì)情境的危險(xiǎn)性，表現(xiàn)出一些沖動(dòng)性動(dòng)作，工作計(jì)劃性不強(qiáng)、程序混亂，在行為上體現(xiàn)出“手忙腳亂”的狀態(tài)。行為倒轉(zhuǎn)。由于情緒過(guò)于緊張，從而

9、使原有的行為自動(dòng)呈現(xiàn)出來(lái)，如下意識(shí)尋找原來(lái)曾經(jīng)飛過(guò)的飛機(jī)上的按鈕或手柄，或執(zhí)行舊有的飛行應(yīng)急程序等。省略或遺漏檢查單。由于思維不清晰和注意不集中，常出現(xiàn)省略或遺漏檢查單項(xiàng)目以及其它飛行程序的現(xiàn)象。在極度的緊張狀態(tài)之下，飛行員還可能出現(xiàn)“發(fā)呆”、“肌肉振顫、語(yǔ)速過(guò)快或過(guò)慢甚至結(jié)巴”等現(xiàn)象。值得慶幸的是，并不是所有的機(jī)組成員都會(huì)在同一時(shí)間里達(dá)到這樣的狀態(tài)，這就意味著在駕駛艙內(nèi)總是有一些機(jī)組成員可以采取一定的行動(dòng)使機(jī)組和飛機(jī)轉(zhuǎn)危為安。眾所周之，制造商會(huì)在航空器取得適航證的適航合格審定過(guò)程中，將航空器的各類故障的處置步驟，性能圖表分門別類地進(jìn)行排列，編制成便于飛行員快速檢查處置的法定技術(shù)文書(shū)快速檢查單

10、，在它里面將那些可供處置時(shí)間有限的、不立即處置會(huì)危及飛行安全的故障處置列為“記憶項(xiàng)目”；而將那些處置時(shí)間相對(duì)寬松的故障，列入“非記憶項(xiàng)目”。即使是“記憶項(xiàng)目”故障，也必須經(jīng)過(guò)必要的判斷、鑒別、定下處置決心和方案的過(guò)程，然后再按程序規(guī)定的主控飛行員/非主控飛行員或左/右座動(dòng)作憑借記憶進(jìn)行處置，將第一個(gè)處置動(dòng)作正確地實(shí)施出去。處置完畢要隨即對(duì)照檢查單條款進(jìn)行核實(shí)，以防止關(guān)鍵動(dòng)作漏項(xiàng)。為了防止在心理負(fù)荷過(guò)大的情況下出現(xiàn)記憶混亂現(xiàn)象，因此，在初始和年度模擬機(jī)訓(xùn)練中，都必須將諸如“發(fā)動(dòng)機(jī)失火、嚴(yán)重?fù)p壞或脫離”、“發(fā)動(dòng)機(jī)中止起動(dòng)”、“客艙高度或快速失壓”和“旅客緊急撤離”等記憶項(xiàng)目置于復(fù)雜而盡量真實(shí)的環(huán)境

11、中進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練和考試。以期獲得前置性、高負(fù)荷性的心理體驗(yàn)，減輕真正遇到類似險(xiǎn)情時(shí)產(chǎn)生的心理緊張程度，提高應(yīng)對(duì)飛行特殊情況的抵御能力。而飛機(jī)電源、起落架、襟翼、液壓等系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，則并沒(méi)有硬性要求立即進(jìn)行處置。如對(duì)飛機(jī)推力、運(yùn)行能力有著重大影響的“發(fā)動(dòng)機(jī)失效或關(guān)車”這條故障，在波音757使用手冊(cè)中明文提醒“如發(fā)動(dòng)機(jī)條件允許，在慢車運(yùn)行2分鐘使發(fā)動(dòng)機(jī)冷卻和穩(wěn)定”，用不著慌慌張張地把車關(guān)了。而是首先在控制住飛行狀態(tài)的前提下，機(jī)組一起按照程序分工，非主控飛行員邊念檢查單邊處置，主控飛行員進(jìn)行監(jiān)控核實(shí)?，F(xiàn)代民用航空器在設(shè)計(jì)各關(guān)鍵系統(tǒng)時(shí)，大都配備了雙套甚至第三套設(shè)備，互為備份，單套設(shè)備即可滿足航空器運(yùn)行

12、的最低安全標(biāo)準(zhǔn)。在運(yùn)行能力上，也是要滿足只有單套系統(tǒng)工作正常時(shí)的一系列性能限制。如確定起飛最大重量時(shí)，就要嚴(yán)格考慮“跑道長(zhǎng)度”、“飛機(jī)結(jié)構(gòu)重量限制”、“飛機(jī)單發(fā)越障能力”、“起飛剖面障礙物高度”以及“風(fēng)向風(fēng)速、大氣溫度”等因素，如果實(shí)際的起飛重量大于當(dāng)時(shí)計(jì)算出來(lái)的最大限制起飛重量，則必須減載，將飛機(jī)上的貨物、行李或旅客減一部分下來(lái)，使飛機(jī)的起飛重量輕于或等于最大限制起飛重量，盡管此時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)仍然工作正常！實(shí)踐證明，每套設(shè)備的工作可靠性相當(dāng)高，整個(gè)系統(tǒng)同時(shí)失效的概率微乎其微。因此，單一設(shè)備有故障，根本用不著驚慌，在保證運(yùn)行安全裕度的基礎(chǔ)上，按步驟心平氣和地進(jìn)行處置即可。如飛行中，某設(shè)備發(fā)生了故障，

13、接下來(lái)，飛行員處置的動(dòng)作板塊應(yīng)該是：控制狀態(tài)判斷故障處置故障評(píng)估故障調(diào)整簡(jiǎn)令監(jiān)控變化。不怕慢就怕亂，關(guān)鍵是要確保處置程序、糾正動(dòng)作落實(shí)到位！遇到特殊情況之后，如何才能降低飛行員的心理負(fù)荷呢？在降低心理負(fù)荷的過(guò)程中如何減少處置失誤呢？筆者認(rèn)為：一、優(yōu)化CRM模式，提升機(jī)組防御特殊情況的能力1、最大限度地采用自動(dòng)飛行方式。當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)，對(duì)故障的判斷、分析、處理要占用機(jī)組大量的精力，而此時(shí)飛機(jī)的正常駕駛?cè)绻圆捎迷嫉娜斯げ倏v去運(yùn)行，則必然會(huì)使主控飛行員降級(jí)成為一部無(wú)遐顧及其它的“自動(dòng)駕駛儀”，機(jī)組力量下降，難免出現(xiàn)顧此失彼的情形，狀態(tài)不穩(wěn)、處置漏項(xiàng)，于飛行安全很不利。因此，當(dāng)條件允許時(shí)，應(yīng)提倡

14、自動(dòng)飛行，將慣常飛行交由自動(dòng)駕駛?cè)ネ瓿桑越档婉{駛艙勞動(dòng)強(qiáng)度，使機(jī)組騰出更多的精力用于全面監(jiān)控和故障處置。但要注意監(jiān)控，防止過(guò)分依賴自動(dòng)設(shè)備。筆者曾同一位老飛行員客觀地剖析過(guò)他早年當(dāng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)曾發(fā)生的一起飛行事故征候。問(wèn)題發(fā)生的大致經(jīng)過(guò)是，那次他率機(jī)組執(zhí)行到某地的航班，降落場(chǎng)屬于邊緣天氣，又是非精密進(jìn)近，副駕駛也比較新，在五邊進(jìn)近中，能見(jiàn)度很差，但他又習(xí)慣性地?cái)嚅_(kāi)了自動(dòng)駕駛儀，采用了手工操作，整個(gè)五邊進(jìn)近過(guò)程中，他既忙于修正航跡、控制下降率又要忙著尋找跑道。待看到跑道時(shí)，方向位置偏得較多，他一個(gè)勁往跑道內(nèi)修正，但飛機(jī)最終仍在跑道外的草地上接了地?，F(xiàn)在想起來(lái)，特別后悔：一是非精密進(jìn)近本來(lái)就需要主控飛

15、行員去判斷航跡偏左偏右、計(jì)算下降時(shí)機(jī)、調(diào)整下降率，這已經(jīng)夠忙乎的了，再去人工操縱，自己根本騰不出第三只手來(lái)顧及其它。若采用“自動(dòng)飛行”方式，自己只需往MCP板輸入必要的飛行指令，飛機(jī)就會(huì)乖乖地飛，自己多輕松呵！二是應(yīng)該給副駕駛明確分配一些任務(wù)，如報(bào)高度和距離、報(bào)偏差、找跑道、喊決斷，自己也不至于“光桿司令”忙亂得腳打后腦勺找不到北。三是航班生產(chǎn)的最起碼要求是安全正常，航班運(yùn)輸不是證明自己手控飛行能力有多么多么之強(qiáng)的競(jìng)技場(chǎng)！到了決斷高度，偏差大了，就必須復(fù)飛！硬著頭皮落下去，僥幸成功了，老板不會(huì)賞你二斗紅高糧，相反，航安辦還會(huì)讓你面壁思過(guò)誰(shuí)讓你盲目蠻干？飛行標(biāo)準(zhǔn)部門還會(huì)批你個(gè)“沒(méi)有決斷意識(shí)！”出

16、了毛病，你就更慘了涼快涼快一邊“背書(shū)”去吧！退一步天地寬，拉起來(lái)復(fù)飛一圈，重新進(jìn)近，多么從容！2、將次等重要的、慣常性的工作交副駕駛實(shí)施，機(jī)長(zhǎng)監(jiān)控全面ILS類運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)比ILS要難得多，決斷高降低到了30米。筆者在接受美國(guó)Delta航空公司ILS類運(yùn)行程序培訓(xùn)時(shí)，感慨頗多。整個(gè)五邊進(jìn)近過(guò)程，始終是“自動(dòng)飛行”，副駕駛在充當(dāng)操縱者的角色，機(jī)長(zhǎng)只是輕輕地扶著駕駛盤；接近決斷高時(shí)，機(jī)長(zhǎng)的視線伸出艙外尋找“引進(jìn)燈”和跑道端頭邊線，副駕駛?cè)栽谥饕刂骑w機(jī)；到達(dá)決斷高，機(jī)長(zhǎng)只是下決心減口令“著陸”或是“復(fù)飛”！若要著陸，機(jī)長(zhǎng)接管飛機(jī)實(shí)施自動(dòng)或人工著陸；若須復(fù)飛，則仍由副駕駛操作復(fù)飛，機(jī)長(zhǎng)只是完成配合動(dòng)作。

17、這種飛行方式的好處是：機(jī)長(zhǎng)在抓大事，機(jī)長(zhǎng)在管全局，機(jī)長(zhǎng)的思維很清醒！3、設(shè)備之間的相互替換與備份上文已經(jīng)提到過(guò)現(xiàn)代飛機(jī)的設(shè)計(jì)基于安全的考慮，都有一或兩套備用系統(tǒng)，設(shè)備之間都具有一定的相互替換與補(bǔ)償功能，非正常程序檢查單對(duì)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)有明確而簡(jiǎn)煉的處置條款。關(guān)鍵是要弄清楚某一系統(tǒng)不工作之后，它會(huì)繼續(xù)影響哪些項(xiàng)目的工作性能，在之后的運(yùn)行之中如何應(yīng)對(duì)？如波音757飛機(jī)“液壓系統(tǒng)壓力（僅左系統(tǒng)）”故障，其檢查單條款中特別注明：“如果動(dòng)力轉(zhuǎn)換組件不可獲，則下列項(xiàng)目不工作：前輪轉(zhuǎn)彎”那么，機(jī)組接下來(lái)就要考慮，前輪轉(zhuǎn)彎不可用，著陸后只宜在跑道上直線減速停下來(lái)。首先通知地面飛機(jī)著陸后需要占用一定時(shí)間的跑道，其

18、次需要拖車及相關(guān)勤務(wù)保障，第三通知乘務(wù)組作好必要的特殊準(zhǔn)備（如旅客撤離等）。二、挑重要的先干發(fā)生特殊特殊情況后，出于安全裕度的考慮，其運(yùn)行方式與正常時(shí)應(yīng)有所不同，如有的系統(tǒng)故障之后，在續(xù)航時(shí)間上有一定的限定，要求“在最近的適宜機(jī)場(chǎng)著陸”。因此，為集中機(jī)組力量于最需要監(jiān)控處置的地方，可把余下的飛行任務(wù)劃分為“必須要做的”、“現(xiàn)在要做的”、“暫時(shí)可不做的”三部分，前兩部分應(yīng)包括諸如“狀態(tài)控制”、“故障處置”和滿足“安全等級(jí)降低后的運(yùn)行新需求”等內(nèi)容，重點(diǎn)處理好這兩部分的工作，安全就有了保障。與本次安全飛行無(wú)直接關(guān)系的款項(xiàng)，可暫時(shí)后放，甚至等飛機(jī)著陸之后再補(bǔ)做也未償不可。如“飛行任務(wù)書(shū)”、“飛機(jī)履歷本”的填寫、旅客服務(wù)項(xiàng)目上的一些內(nèi)容等等可適當(dāng)后推。“挑重要的先干”！“為機(jī)組創(chuàng)造寬松的飛行環(huán)境”