護理應急預案及處理流程

1、LOGO護理應急預案護理應急預案 劉偉劉偉 2013.5內容內容患者發(fā)生猝死應急預案患者發(fā)生猝死應急預案過敏性休克應急預案過敏性休克應急預案 輸液反應應急預案輸液反應應急預案 輸血反應應急預案預輸血反應應急預案預 人工氣道脫出應急預案人工氣道脫出應急預案患者猝死應急預案患者猝死應急預案1. 發(fā)現患者在病房內猝死，應迅速做出準確判斷，第一發(fā)現者不要離開患者，應立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。2. 立即根據患者情況，采取心肺復蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項搶救措施。3. 通知家屬并做好安撫、解釋工作同時報告科主任、護士長。4. 搶救中應注意心、肺、腦復

2、蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。 患者猝死應急預案患者猝死應急預案4. 發(fā)現患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。5. 復蘇有效，繼續(xù)搶救，同時密切觀察患者生命體征，做好搶救記錄，必要時轉ICU進一步治療。6. 搶救無效，行尸體料理，通知太平間。及時記錄患者猝死時間、疾病情況及搶救過程?；颊哜缿鳖A案患者猝死應急預案7.如患者家屬有異議，及時通知醫(yī)務辦、護理辦患者發(fā)生過敏性休克時應急預案患者發(fā)生過敏性休克時應急預案(一)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的

3、藥物，就地搶救，并迅速報告醫(yī)生。 (二)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。 患者發(fā)生過敏性休克時應急預案患者發(fā)生過敏性休克時應急預案(三)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。 (四)迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應用晶體液、升壓藥維持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質激素類藥物。 患者發(fā)生過敏性休克時應急預案患者發(fā)生過敏性休克時應急預案(

4、五)發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。(六)觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。 (七)按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定6 h內及時、準確地記錄搶救過程。 患者發(fā)生輸液反應應急預案患者發(fā)生輸液反應應急預案1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3.情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。5.填寫輸液反應卡，及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應中心、護理部?；颊甙l(fā)生輸液反應應急預案患者發(fā)生輸液反應應急預案6.保留輸液器和藥液分別送消

5、毒供應中心和藥劑科，收集整理取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。7.患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。輸血反應處理預案輸血反應處理預案1.患者發(fā)生輸血反應時，立即停止輸血，換輸生理鹽水，保留未用完的血袋，以備檢驗。2.報告醫(yī)生及病房護士長，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。3.病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。4. 密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減輕患者的焦慮。5.按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。6.按規(guī)定實物封存。輸血反應處理預案輸血反應處理預案7.懷疑容血等嚴重反應時，將保留血袋幾抽取患者的血樣一起送輸血科。8.加強巡視，病

6、情觀察，做好搶救記錄。輸血反應輸血反應-發(fā)熱反應發(fā)熱反應發(fā)熱反應原因1.輸入致熱源所致 如血液、保養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。2.違反無菌技術操作原則 造成輸血過程污染3.免疫作用 多次輸血后，受血者血液中產生的白細胞抗體或血小板抗體與供血者的白細胞或血小板發(fā)生免疫反應，并在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。 輸血反應輸血反應-發(fā)熱反應發(fā)熱反應臨床表現通常在輸血過程中或輸血后12小時以內發(fā)生反應，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至3841攝氏度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)12小時，重者持續(xù)數小時。可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。 輸血反應的處理輸血反應的處理-發(fā)熱反應發(fā)熱

7、反應護理1.密切觀察病情變化 對反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者應立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。2.對癥處理 高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給于保暖、飲熱飲料等。3.按醫(yī)囑給藥 如退燒藥、抗過敏藥物或激素類藥物。4預防 嚴格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止污染。 輸血反應輸血反應-過敏反應過敏反應過敏反應原因1.形成全抗原致敏 如患者為過敏體質，輸入血液中的異體蛋白質與過敏機體的蛋白質結合形成全抗原而引起過敏。2.輸入血中含有致敏物質 如供血者在獻血前使用過可致敏的藥物、食物等。3.多次輸血產生抗體 患者多次輸血，體內產生

8、過敏性抗體，當再次輸血時，抗原和抗體相互作用。 輸血反應輸血反應-過敏反應過敏反應臨床表現 過敏反應多發(fā)生在輸血后期或即將結束時發(fā)生，反應程度輕重不一，癥狀出現越早，反應越嚴重。1.輕度反應 輸血后出現皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。2.中度反應 出現血管神經性水腫，多見于顏面部，表現為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現大小便失禁3.重度反應 發(fā)生過敏性休克。 輸血反應輸血反應-過敏反應過敏反應護理1.密切觀察反應并及時處理 輕度過敏反應，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中、重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51

9、毫升。2.對癥處理 對呼吸困難者給予氧氣吸入；對嚴重喉頭水腫者護士應配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進行抗休克治療。3.按醫(yī)囑給藥 如抗過敏藥、激素類藥。4.預防 勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在獻血前4小時不宜食高蛋白質和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物 輸血反應輸血反應-溶血反應溶血反應溶血反應 溶血反應是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴重的反應。 輸血反應輸血反應-溶血反應溶血反應原因1.輸入異型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般

10、輸入1015毫升即出現癥狀，后果嚴重。2.輸入變質血 輸血前紅細胞即被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。3.輸入RH因子不同的血 RH陰性者首次輸入RH陽性血液時不發(fā)生溶血反應，但輸血23周后體內即產生抗RH陽性的抗體。如再次接受RH陽性血液，即可發(fā)生溶血反應。RH因子不合所致的溶血反應發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時至幾天后才發(fā)生，并且較少見。 輸血反應輸血反應-溶血反應溶血反應護理1停止輸血停止輸血送檢 一旦發(fā)生溶血反應立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標

11、本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗。2.給予氧氣吸入 改善組織缺氧狀況。3保護腎 雙側腰封閉，雙側腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。4.堿化尿液 按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。5.密切觀察病情變化 及時觀察皮膚、尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。6.配合搶救 對少尿、無尿者，按急性腎衰竭護理；出現休克癥狀，配合醫(yī)生進行休克搶救。7.預防 嚴格執(zhí)行查對制度，嚴守操作規(guī)程，不可使用變質的血液，認真做好血型鑒定和交叉配血試驗，杜絕差錯事故發(fā)生。 大量輸血后的反應大量輸血后的反應-循環(huán)負荷過重循環(huán)負荷過重出血傾向1.原因 輸入的庫血中缺乏血

12、小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。2.臨床表現 輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術傷口滲血，嚴重者出現血尿。3.護理 （1）密切觀察 觀察患者意識、血壓、脈搏 的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。 （2）預防 在輸入幾個單位的庫血時，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板膿縮懸液，以補充血小板和凝血因子。 大量輸血后的反應大量輸血后的反應枸櫞酸鈉中毒反應枸櫞酸鈉中毒反應正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝內很快代謝為碳酸氫鈉。1 原因 大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結

13、合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。2.臨床表現 表現為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。3.護理 （1）密切觀察 嚴密觀察患者的病情變化及輸血后的反應 （2）預防 每輸入庫血庫血1000毫升以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10毫升，補充鈣離子，防止血鈣過低 。此外，大量輸入庫存血時，因血細胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。 大量輸血后反應大量輸血后反應體溫過低由于麻醉下患者的體溫調節(jié)功能失調，大量輸入庫存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排

14、血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好輸心獻血或新鮮血與庫存血交替輸入。 輸血反應輸血反應-其他其他 由于輸血不當還可引起空氣栓塞、微血管栓塞、細菌污染反應及輸血傳染的疾病，如病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病及梅毒等。 預防的主要措施是嚴格把握采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，以保證患者輸血安全患者出現肺水腫時應急預案患者出現肺水腫時應急預案1.發(fā)現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。2.及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。4.加壓給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%-30%

15、的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀?；颊叱霈F肺水腫時應急預案患者出現肺水腫時應急預案5.遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6.必要時行四肢輪流結扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7.密切觀察病情，認真記錄患者搶救過程。8.患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。發(fā)生空氣栓塞的應急預案發(fā)生空氣栓塞的應急預案1.發(fā)現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞空氣栓塞癥狀時， 立即停止空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空 氣。 2.通知主管醫(yī)生及病房護士長。 3.將患者置左側臥位和頭低腳高位。4.密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治 療。 5.病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。6.認真記錄護理病情變化及搶救經過?；颊呷斯獾烂摮龅膽鳖A案患者人工氣道脫出的應急預案1.氣管套管脫出：立即用血管鉗撐開器官切口處，