我國涎腺非腫瘤疾病研究現(xiàn)狀及存在問題

1、    我國涎腺非腫瘤疾病研究現(xiàn)狀及存在問題        我國研究涎腺非腫瘤疾病的工作大致可分為以下三方面：舍格倫綜合征(sjgern syndrom,SS)；涎腺慢性炎癥；涎腺良性肥大。舍格倫綜合征在臨床較為常見，故研究從舍格倫綜合征開始，在七十年代中、后期即有較多X線及病理方面的報告。舍格倫綜合征繼發(fā)感染在臨床上常與慢性化膿性腮腺炎癥混淆。一、舍格倫綜合征的診斷及治療1.流行病學(xué)調(diào)查：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院在北京郊區(qū)進(jìn)行了2 060名，年齡大于16歲的人群流行病學(xué)調(diào)

2、查，2 060人中634人訴有口干和(或)眼干，經(jīng)過口、眼干燥的觀察及血清抗核抗體(ANA)檢查，其中16例(0.77%)符合哥本哈根診斷標(biāo)準(zhǔn)，6例(0.29%)符合FOX標(biāo)準(zhǔn)。這一資料所示男女之比為120。平均發(fā)病年齡約40歲，最小5歲， 最大65歲。2.病因?qū)W研究：EB病毒感染；常常隱性感染人群的EB病毒的DNA和EB相關(guān)抗原在原發(fā)性SS(1°SS)患者組中出現(xiàn)的機(jī)率明顯升高。逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)；有的學(xué)者提出逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起SS，但也有學(xué)者提出此病毒并非是外來的，而是存在于宿主的基因物質(zhì)中。人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)

3、；1°SS病有遺傳傾向性，在1°SS患者中HLA頻率增高。細(xì)胞因子；SS患者外周血腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素6水平的檢測與對照組差異明顯，表明循環(huán)腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素6的水平變化與SS發(fā)病有一定關(guān)系。在SS小涎腺中發(fā)現(xiàn)5種細(xì)胞因子的mRNA的表達(dá)明顯高于對照組，1°SS腫瘤壞死因子明顯高于繼發(fā)性SS(2°SS)，并在淋巴細(xì)胞浸潤之前有此表達(dá)，提示病變的發(fā)生及發(fā)展有細(xì)胞因子的參與。3.臨床研究：已有大量報告。長期追蹤觀察115例SS，有22例成人腮腺腺炎病例，經(jīng)過長期追蹤(平均10年)， 發(fā)現(xiàn)12例兒童期無腮腺反復(fù)腫脹的患者發(fā)展成為SS。這些患者在出現(xiàn)口

4、干、眼干之前有腮腺反復(fù)腫脹，平均5.2年。另10例成人腮腺腺炎患者在兒童期腮腺反復(fù)腫脹，并持續(xù)到成年，其中7例患者病變?nèi)蚝棉D(zhuǎn)。當(dāng)SS患者腮腺反復(fù)腫脹發(fā)生在口干、眼干之前時，按國際診斷標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為SS，而誤診為成人腮腺腺炎，因此建議用SS亞臨床型(subclinical SS)來診斷成人腮腺腺炎兒童期無腮腺反復(fù)腫脹的患者，作者資料表明SS亞臨床型約占SS患者10%(12/115)，多見于1°SS(10/12)。曾有報告8例兒童的臨床及X線表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)涎腺反復(fù)腫大是兒童SS的重要表現(xiàn)，這與成人患者有所不同；主導(dǎo)管呈花邊樣改變在兒童SS的涎腺造影中具有重要的診斷意義。涎腺淋巴上皮病變：

5、近些年來對該病的免疫學(xué)研究較多，惡變問題也引起人們的注意，但對癌變問題的深入研究不多。有學(xué)者對10例涎腺良性淋巴上皮病變和5例惡性病變(3例惡性淋巴瘤、2例癌瘤)中浸潤淋巴細(xì)胞和增生上皮細(xì)胞作了改良銀染色法(AgNoRs)計數(shù)，并以正常涎腺為對照。作者認(rèn)為良性淋巴上皮病變中浸潤的淋巴細(xì)胞和增生的上皮細(xì)胞增生活性的升高是該病發(fā)生惡性淋巴瘤和癌的基礎(chǔ)。用免疫組化技術(shù)對26例腮腺和頜下腺良性淋巴上皮病變(beuign lymph epithelcal lesion, BLEL)和8例正常腮腺和頜下腺組織中p53蛋白進(jìn)行檢測，結(jié)果表明：抑癌基因P53在BLEL的發(fā)病中起重要作用，預(yù)示BLEL可以惡變。

6、4.檢測方法的研究：唇腺活檢；最近有100例唇腺活檢報告，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1°SS和2°SS組比較，除纖維化在后者較多見外，腺體萎縮、導(dǎo)管擴(kuò)張及淋巴細(xì)胞浸潤在兩組間差異不明顯。干燥綜合征組與非結(jié)締組織病組比較，上述各種病變間差異明顯。1°SS組中78.5%達(dá)到Chisholm分度的度，2°SS組中65.22%達(dá)到度，而非結(jié)締組織病組僅22.2%有類似病變。按此標(biāo)準(zhǔn)，唇腺病理對SS診斷的敏感性和特異性分別為78.8%和77.1%。涎腺造影；有學(xué)者報告100例SS患者造影像變化中87例出現(xiàn)末梢導(dǎo)管擴(kuò)張，8例 只顯示主導(dǎo)管擴(kuò)張，5例呈正常腮腺改變。對36例SS造影像

7、進(jìn)行追蹤觀察，追蹤時間平均25個月，分三組進(jìn)行觀察：繼發(fā)組口干和(或)眼干及結(jié)締組織病、原發(fā)組(口干和眼干)、可能組(僅口干或眼干)。資料顯示：其一：眼干及結(jié)締組織病繼發(fā)組和僅眼干的可能組對腮腺影響不大，造影改變不明顯，無點狀擴(kuò)張，而呈陰性涎石伴管炎改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)才能與慢性阻塞性腮腺炎鑒別；其二：總唾液流率與腮腺造影改變呈負(fù)相關(guān)關(guān)系， 總唾液流率低者腮腺造影點狀擴(kuò)張多，反之亦然?？偼倭髀剩河袌蟾?0例SS以主訴口干就診，將其與23例無口干的對照組進(jìn)行靜止總唾流率及動態(tài)總唾流率測定，前者與口干癥狀更加密切相關(guān)，后者是反映涎腺儲備功能的良好指標(biāo)，作者認(rèn)為同時測定這兩個項目既能客觀評價口干程度，

8、又能客觀評價涎腺儲備功能狀況。有報告將27例SS、25例慢性阻塞性腮腺炎(COP)、32例腮腺良性肥大及32例對照組的唾液總流率、混合唾液中sIgA、IgG、鉀、鈉、鈣、磷、氯的濃度及單位時間分泌總量進(jìn)行觀察， 結(jié)果顯示：SS組唾液總流率下降，免疫球蛋白及電解質(zhì)濃度升高，但總量下降，COP組僅有鉀、鈉、氯、鈣總量的顯著降低，腮腺良性肥大組磷濃度及總量顯著升高。說明免疫球蛋白及電解質(zhì)總量的下降是SS的特征性表現(xiàn)。提示，測定唾液成分總量較測定唾液濃度更有意義。免疫學(xué)異常；多種自身抗體，如ANA，SSA，SSB，類風(fēng)濕因子(RF)等及細(xì)胞免疫異常均有報道。核素動態(tài)顯象；有報告對SS患者30例與30名

9、健康人的口腔放射性進(jìn)行定量測定和對比分析。結(jié)果顯示SS患者口腔放射性比值(口腔計數(shù)/本底計數(shù))明顯低于健康人，說明腺體功能存在明顯的障礙。B超觀察；有報告72例涎腺腺體B超表現(xiàn)為四類：中等均勻(正常涎腺B超表現(xiàn))、中等不均勻、減低不均勻及占位性病變。正常涎腺B超表現(xiàn)者占52.72%，異常者占47.28%。陽性率較低，應(yīng)用上受到一定限制。但作者認(rèn)為腺體回聲不均勻確為SS患者涎腺B超檢查中的重要表現(xiàn)。與其他影像學(xué)檢查方法相比，B超檢查具有無創(chuàng)、無痛、無損害、簡便、省時等優(yōu)點，對占位性病變檢出力強(qiáng)，可作為SS診斷中輔助檢查方法。5.診斷標(biāo)準(zhǔn)初步交換意見：分型采用原發(fā)性SS及繼發(fā)性SS，后者伴有結(jié)締組

10、織病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡或硬皮病等)。以下4項標(biāo)準(zhǔn)中滿足3項者可診為原發(fā)性SS：口干癥狀及體征；進(jìn)固體食物吞咽困難及舌像異?；蚩诘渍骋撼厣??？偼倭髀氏陆?；上午空腹咀嚼醫(yī)用白蠟5g/6min唾流率低于6ml，為異常減低。造影特征性表現(xiàn)或唇腺活檢陽性。 血清學(xué)自身免疫特征表現(xiàn)；其一中一項陽性或其二中二項陽性。其一抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)；其二血清IgG增高，ANA(+)，類風(fēng)濕因子(+)。眼干癥標(biāo)準(zhǔn)待眼科專家補(bǔ)充。6.治療：治療仍較困難，舒雅樂(25mg 環(huán)戊硫酮及適量賦型劑組成的糖衣片)可緩解部分患者口干癥狀，肌內(nèi)注射胸腺肽在臨床應(yīng)用較多，可減少腮腺反復(fù)腫脹、緩解全身疲勞

11、 。中藥SS糖漿、活血生津合劑與西藥合用，療效尚可。本病病因、發(fā)病機(jī)制不明，治療亦非根治，本病雖呈慢性疾病，但預(yù)后良好。切除病變腺體，對于預(yù)防瘤樣淋巴上皮病惡變、減少自身抗原是合理、可取的。二、腮腺炎癥1.慢性化膿性腮腺炎： 有作者將慢性化膿性腮腺炎的臨床、血清免疫學(xué)、造影、核素 、組織病理，超微病理及長期追蹤觀察專題研究，提出新的綜合分類：(1)兒童復(fù)發(fā)性腺腮炎： 作者報告102例的臨床表現(xiàn)、腮腺造影、雙側(cè)腮腺核素動態(tài)功能檢查、實驗室檢查及28例包括腮腺造影的追蹤觀察，追蹤時間平均7年。得出以下結(jié)論：該病病因為流行性腮腺炎及上呼吸道感染，機(jī)體抵抗力降低所致逆行感染；家族性發(fā)育異常也為潛在因素

12、；與兒童期腮腺免疫功能不全有關(guān)，隨年齡增長，免疫功能逐漸發(fā)育完善，病變可自愈。核素掃描示腮腺攝取功能正常，排泄功能遲緩。長期觀察見腮腺腫脹頻率逐漸減少至多年無癥狀，造影見點狀擴(kuò)張減少、消失或不變，82.4%青春期后無癥狀。病變?nèi)粼趦和谖茨苋?7.6%成年后仍可發(fā)作，并有自愈傾向，未發(fā)現(xiàn)病變發(fā)展至舍格倫綜合征者。(2)成人復(fù)發(fā)性腮腺炎：作者報告成人復(fù)發(fā)性腮腺炎35例臨床、實驗室、腮腺造影所見。35例長期隨訪(平均8年)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人復(fù)發(fā)性腮腺炎并非自身免疫病，可自愈，包括臨床及X線痊愈。X線痊愈在臨床癥狀消失后35年，其轉(zhuǎn)歸可為腺體明顯變性，慢性阻塞性腮腺炎要與臨床病史結(jié)合才能加以鑒別。另

13、外，尚需與舍格倫綜合征、腮腺良性肥大繼發(fā)感染鑒別。(3)慢性阻塞性腮腺炎：作者報道慢性阻塞性腮腺炎92例(117側(cè)病變腺體)的臨床、造影、核素檢查及其治療，該病的特點是各種原因引起的腮腺分泌液流出緩慢或受阻致上行感染，腮腺反復(fù)腫脹、流膿，造影表現(xiàn)為主導(dǎo)管、葉間及小葉間導(dǎo)管擴(kuò)張的病變。作者根據(jù)造影與病理對照，提出造影的四種形態(tài)特點及其分類，這種分類既反映了疾病程度，也為治療提供參考。作者認(rèn)為甲紫注射治療只適用于慢性阻塞性腮腺炎保守治療無效及術(shù)后遺留副腺體及導(dǎo)管前段者。其方法簡便、實用、療效肯定。另有報告甲紫注射后在小型豬、犬腮腺內(nèi)動物實驗病理觀察為腺體變性、壞死、萎縮、修復(fù)。長期以來，慢性腮腺炎

14、癥疾病概念不清，命名混亂，新分類可直接指導(dǎo)臨床的診斷及治療。有作者報告50例兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎臨床表現(xiàn)及免疫功能指標(biāo)測定結(jié)果，認(rèn)為兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎不但表現(xiàn)為以IgA異常為主的體液免疫缺陷，又表現(xiàn)為T細(xì)胞亞群為主的細(xì)胞免疫缺陷，提示兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎需以增強(qiáng)免疫功能為主的綜合治療。2.頜下腺炎：有作者通過72例正常頜下腺的核素顯象檢查，首次闡述了頜下腺的功能曲線特點和對顳部本底進(jìn)行校正以作為頜下區(qū)本底，確定了評價頜下腺功能的五項指標(biāo)，初步得出了正常范圍值，為深入研究頜下腺的功能奠定基礎(chǔ)。有26例頜下腺涎石術(shù)后腺體功能恢復(fù)情況報告，在單純經(jīng)口內(nèi)取石后，腺體功能近期恢復(fù)可達(dá)70%以上，但隨后頜下腺功能呈

15、現(xiàn)下降趨勢。頜下腺涎石的治療中，有效地阻斷陽性涎石形成前的一系列病理過程，控制腺體炎癥的發(fā)生和發(fā)展，對防止功能降低有重要意義。三、涎腺良性肥大有報告高血壓患者15例，其中腮腺腫大13例，涎腺腫大平均發(fā)生在高血壓后7年。伴口干癥狀者占53%，多不影響進(jìn)食。10例靜止總唾流率低于正常參考值1ml/10min，其中4例口干明顯。靜止總唾流率低于正常是引起口干的主要原因。動態(tài)總唾流率測定均大于正常參考值6ml/6min，提示涎腺儲備功能尚無明顯受累。有報告20例老年性糖尿病患者(非胰島素依賴型)臨床以口干及涎腺腫大為主要表現(xiàn)。涎腺腫大見于60%的患者。多發(fā)生在糖尿病之后平均3年。15例行總唾流率檢查，其中5例靜止總唾流率低于正常，15例動態(tài)總唾流率均未見異常。綜上所述，我國學(xué)者在涎腺非腫瘤疾病方面確做了不少研究，有的已達(dá)到國際水平。但與發(fā)達(dá)國家相比，尚存在以下問題：1.基礎(chǔ)研究薄弱：在美國國立衛(wèi)