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1、變電站第一種工作票編號(hào): 1工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人): 工作單位: 班組:2工作班人員(不包括工作負(fù)責(zé)人): 共 人3工作的變配電站名稱及設(shè)備雙重名稱:工 作 任 務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容4計(jì)劃工作時(shí)間:自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分5安全措施 (必要時(shí)另附頁(yè)繪圖說(shuō)明) 應(yīng)拉斷路器(開關(guān))、隔離開關(guān)(刀閘)已執(zhí)行應(yīng)拉合地刀應(yīng)裝設(shè)的接地線應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌已執(zhí)行6簽發(fā)人簽名: 簽發(fā)日期: 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名: 7收到工作票時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)行值班人員簽名: 8許可工作時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 9工作票延期有效期延長(zhǎng)至 年

2、 月 日 時(shí) 分工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名 10工作終結(jié):全部工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束,設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài),工作人員已全部撤離,材料工具已清理完畢。工作已結(jié)束。遮欄,標(biāo)示牌已拆除,常設(shè)遮欄已恢復(fù)。 工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時(shí) 分11備注(第一份工作許可人保存變電站第一種工作票編號(hào): 1工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人): 工作單位: 班組:2工作班人員(不包括工作負(fù)責(zé)人): 共 人3工作的變配電站名稱及設(shè)備雙重名稱:工 作 任 務(wù)工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容4計(jì)劃工作時(shí)間:自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分5安全措施 (必要時(shí)另附頁(yè)繪圖說(shuō)明) 應(yīng)拉斷路器(開關(guān))、隔離開關(guān)(刀閘)已執(zhí)行應(yīng)拉合地刀應(yīng)裝設(shè)的接地線應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌已執(zhí)行6簽發(fā)人簽名: 簽發(fā)日期: 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名: 7收到工作票時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)行值班人員簽名: 8許可工作時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 9工作票延期有效期延長(zhǎng)至 年 月 日 時(shí) 分工作許可人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名 10工作終結(jié):全部工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束,設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài),工作人員已全部撤離,材料工具已清理完畢。工作已結(jié)束。遮欄,標(biāo)示牌已拆除,常設(shè)遮欄已恢復(fù)。 工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分

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