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1、口腔正畸治療要點(diǎn).正畸治療中的支抗與支抗控制矯治錯(cuò)(牙合)畸形的主要手段是對(duì)錯(cuò)位牙齒施加適當(dāng)?shù)某C治力,使其移動(dòng)到正確的位置,重建協(xié)調(diào)、健康、穩(wěn)定的(牙合)關(guān)系。因此,牙齒的受力移動(dòng)是正畸治療的基本步驟。當(dāng)矯治力施加到需要移動(dòng)的牙齒上時(shí),同時(shí)也產(chǎn)生了一個(gè)大小相等、方向相反的反作用力。這便引入了一個(gè)概念 “支抗”。所謂支抗,就是能抵抗矯治力所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)可以是牙齒、牙弓、口唇肌肉或骨骼。正畸臨床中常用牙齒作為支抗。如果沒(méi)有良好的支抗控制,就會(huì)發(fā)生牙齒的不良移動(dòng),進(jìn)而影響最終的矯治效果。目前,臨床矯治中出現(xiàn)的絕大多數(shù)問(wèn)題均與支抗控制有關(guān)。這就需要在矯治過(guò)程中通過(guò)有效的支抗控制,獲得
2、牙齒的有利移動(dòng),控制牙齒的不良移動(dòng)。因此,支抗控制是正畸治療成敗的關(guān)鍵。一 、關(guān)于支抗(一 )牙齒的支抗值:牙齒的支抗值指牙齒能夠抵抗矯治力反作用力的能力,其可用牙周膜面積代表。一顆牙齒的牙周膜面積越大,移動(dòng)該牙齒所需要的力量就越大,牙齒的支抗作用就越強(qiáng)。在恒牙列中,第一磨牙的牙周膜面積最大,其次為第二磨牙,尖牙和前磨牙居中,切牙最小。以此推論,移動(dòng)后牙所需的矯治力要大于前牙。(二 )影響牙齒支抗值的因素:牙齒的牙周膜面積與牙齒的支抗值有關(guān)。但嚴(yán)格地說(shuō),是牙周膜的受力面積決定牙齒的支抗值大小。因此,牙齒的移動(dòng)方式、牙根的形態(tài)、牙槽骨的高度、牙根周圍組織的結(jié)構(gòu)以及是否有外力增強(qiáng)支抗,均可影響牙齒
3、的支抗值。1. 牙齒的移動(dòng)方式:整體移動(dòng)牙齒的支抗值大于傾斜移動(dòng)者。牙齒整體移動(dòng)時(shí)牙周膜的受力面積大于傾斜移動(dòng)。因此,如果移動(dòng)牙齒所需的單位面積牙周膜壓力相同,則整體移動(dòng)牙齒所需的力大于傾斜移動(dòng)牙齒所需的力。2. 牙根的形態(tài):牙根的形態(tài)影響牙周膜在牙根頰舌側(cè)和近遠(yuǎn)中側(cè)的分布,對(duì)牙齒的支抗值也有影響。如下切牙牙根頰舌側(cè)的寬度大于近遠(yuǎn)中側(cè)的寬度,所以近遠(yuǎn)中向移動(dòng)下切牙需要的力量要大于頰舌向移動(dòng)者。3. 牙槽骨的高度:牙槽骨的高度可影響牙周膜的面積。當(dāng)牙周組織病變?cè)斐裳啦酃俏諘r(shí),牙齒的支抗值會(huì)相應(yīng)減小。這點(diǎn)在對(duì)牙周病患者進(jìn)行正畸治療時(shí)應(yīng)予注意。4. 牙根周圍組織的結(jié)構(gòu):牙根在牙槽骨中移動(dòng),牙槽骨又
4、分為骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)。牙齒的移動(dòng)是牙根在骨松質(zhì)中的移動(dòng)。當(dāng)牙根與骨皮質(zhì)接觸時(shí),因后者很難被吸收,所以這時(shí)牙齒的移動(dòng)會(huì)明顯減慢。這樣雖然可以增強(qiáng)牙齒的支抗,但卻可能造成支抗牙牙根吸收。5. 有無(wú)外力增強(qiáng)支抗:應(yīng)用領(lǐng)間牽引、口唇肌肉力量或口外力,抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力,也可以達(dá)到增強(qiáng)支抗的目的。(三 )支抗的類型:1. 根據(jù)支抗結(jié)構(gòu)的位置,可將支抗分為領(lǐng)內(nèi)支抗、領(lǐng)間支抗、軟組織支抗和口外支抗。領(lǐng)內(nèi)支抗:在同一個(gè)牙弓內(nèi),利用部分牙齒作為支抗,移動(dòng)該牙弓內(nèi)的牙齒;領(lǐng)間支抗:以上領(lǐng)或下領(lǐng)牙弓作為支抗,移動(dòng)對(duì)領(lǐng)的牙齒;軟組織支抗:以口唇肌肉作為支抗;口外支抗:以顱、領(lǐng)、面部的骨骼作為支抗。2
5、. 根據(jù)關(guān)閉間隙時(shí)前后牙的移動(dòng)比例,將支抗分為強(qiáng)、中、弱3種。強(qiáng)支抗:拔牙間隙大部分被前牙后移所占據(jù),后牙只有少量前移。前牙、后牙利用間隙的比例分別為70%,30%,甚至可以達(dá)到80%,20% o中度支抗:前牙后移占據(jù)拔牙間隙的1/2稍多,后牙前移占據(jù)拔牙間隙的1/2稍少。前牙、后牙利用拔牙間隙的比例分別為60%,40%.弱支抗:拔牙間隙的大部分被后牙前移所占據(jù),前牙后移的量較少。前牙、后牙利用拔牙間隙的比例分別為40%,60%。(四 )支抗的選擇:選擇支抗時(shí)應(yīng)考慮牙齒的擁擠程度、牙弓突度、磨牙關(guān)系、切牙軸傾度以及垂直不調(diào)和中線不調(diào)等因素。對(duì)于前牙擁擠度大和(或)牙弓前突的拔牙矯治患者,在排齊
6、或內(nèi)收前牙時(shí)應(yīng)注意保護(hù)后牙支抗。因此,此類患者的后牙需要強(qiáng)支抗。對(duì)于磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系的拔牙矯治患者,為了調(diào)整磨牙關(guān)系,需要前移下領(lǐng)第一磨牙,而使上領(lǐng)第一磨牙盡可能不前移。因此,患者上領(lǐng)后牙需要強(qiáng)支抗,而下領(lǐng)后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后牙容易前移,矯治這類拔牙患者時(shí)要注意保護(hù)后牙支抗。對(duì)正處于青春期前后的恒牙列早期錯(cuò)胎畸形患者,還不應(yīng)忽視生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)矯治的影響。二、 支抗的控制(一 )概述 :支抗控制是通過(guò)各種措施,調(diào)整移動(dòng)牙和支抗牙的位移量。其目的在于使希望移動(dòng)的牙齒發(fā)生最大限度的移動(dòng),使不希望移動(dòng)的牙齒發(fā)生最小的移動(dòng)。從而在治療結(jié)束時(shí),使上下牙弓能達(dá)到良好的咬合關(guān)系以及牙領(lǐng)面關(guān)系協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
7、支抗控制應(yīng)從長(zhǎng)、寬、高3個(gè)方面考慮。通過(guò)矢狀方向上的支抗控制,矯正牙弓前后向位置關(guān)系的不調(diào)。通過(guò)垂直方向上的支抗控制,影響牙和牙槽骨垂直發(fā)育,改變膾平面和下領(lǐng)平面角的傾斜度,從而改變面下1/3高度和唇齒關(guān)系。雖然常規(guī)的正畸手段對(duì)垂直向的控制有限,但是支抗控制仍影響最終暗關(guān)系的穩(wěn)定性和面部垂直高度的協(xié)調(diào)。橫向支抗控制是防止上下牙弓寬度的不利改變、矯正寬度不調(diào)或中線位置不正而采取的措施。(二 )支抗控制與矯治設(shè)計(jì):在矯治設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者錯(cuò)胎畸形的類型及其自身?xiàng)l件,作出有利于支抗控制的設(shè)計(jì)。例如,對(duì)遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系明顯又沒(méi)有很大生長(zhǎng)潛力的患者,如果希望通過(guò)牙齒的不同方向移動(dòng)來(lái)矯治,可拔除上領(lǐng)第一前磨牙和
8、下領(lǐng)第二前磨牙。假如設(shè)計(jì)拔除上下領(lǐng)第一前磨牙,上領(lǐng)磨牙就需要強(qiáng)支抗,而且還要用大量的I類牽引來(lái)使下領(lǐng)磨牙前移。顯然,這樣的設(shè)計(jì)不易于后牙支抗的控制,稍不注意就會(huì)導(dǎo)致矯治的失敗。對(duì)牙列嚴(yán)重?fù)頂D的患者,應(yīng)在靠近擁擠的部位拔牙。假如對(duì)前牙嚴(yán)重?fù)頂D的病例,設(shè)計(jì)拔除第二前磨牙,矯治時(shí)就需要很好地保護(hù)后牙的支抗。但如果對(duì)此類病例選擇拔除第一前磨牙,后牙支抗的要求就要小得多。對(duì)上領(lǐng)前突明顯的患者,應(yīng)盡可能選擇拔除上領(lǐng)第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙,就需要強(qiáng)支抗控制上領(lǐng)第一磨牙。對(duì)中線嚴(yán)重偏斜的患者,應(yīng)采用兩側(cè)不對(duì)稱拔牙等措施。(三 )保護(hù)和增強(qiáng)支抗的原則與方法:1. 領(lǐng)內(nèi)支抗的增強(qiáng):(1) 增加支抗牙數(shù)目:
9、增加支抗牙的數(shù)量,使支抗牙的總牙周膜面積增加,達(dá)到增強(qiáng)支抗的目的。將第二恒磨牙納人矯治程序,不僅能起到增強(qiáng)支抗的作用,還利于牙弓的整平。將幾顆牙齒連續(xù)結(jié)扎為一個(gè)整體也能起到增強(qiáng)支抗的作用。(2) 分次移動(dòng)牙齒:分次移動(dòng)牙齒可減輕對(duì)支抗的消耗。在內(nèi)收前牙時(shí),先遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙。待尖牙和前磨牙靠攏后,再移動(dòng)4顆切牙向遠(yuǎn)中。當(dāng)需要后牙前移時(shí),也可以分次移動(dòng)前磨牙、第一磨牙和第二磨牙。(3) 控制牙齒的移動(dòng)類型:盡可能控制支抗牙做整體移動(dòng)。在關(guān)閉拔牙間隙時(shí),磨牙有向近中傾斜移動(dòng)的趨勢(shì),矯治中常用后傾彎來(lái)限制磨牙的傾斜移動(dòng)。搖椅形唇弓不僅能打開(kāi)咬合,也可起到限制磨牙傾斜移動(dòng)的作用。有選擇地使用轉(zhuǎn)矩也是增強(qiáng)支
10、抗的方法。在前牙上加人根舌向一冠唇向轉(zhuǎn)矩后,使前牙整體移動(dòng),可以增強(qiáng)前牙支抗。(4) 使用適當(dāng)?shù)某C治力:前牙的牙周膜面積小,移動(dòng)前牙的力應(yīng)小于移動(dòng)后牙的力。當(dāng)矯治力適合時(shí),前牙發(fā)生移動(dòng),后牙基本保持不動(dòng)。這樣既可最有效地移動(dòng)前牙,又可保持后牙的支抗。若此時(shí)一昧地增大矯治力,不但不能增加前牙的后移量,反而會(huì)使后牙負(fù)擔(dān)過(guò)大,引起后牙前移量增多。牙齒移動(dòng)的適當(dāng)力與牙齒的移動(dòng)類型有關(guān):傾斜移動(dòng)需0.49 0N 一0.735N ( l千克力=9.8 N )的力,整體移動(dòng)需0.98 0N 一1.47 0N 的力,控根移動(dòng)需0.73 5N 一1.23 0N 的力,旋轉(zhuǎn)移動(dòng)需0.49 0 N一0.73 5N
11、的力,伸長(zhǎng)移動(dòng)需0.490N - 0.735N 的力,壓人移動(dòng)需0.14 7 N一0.24 5 N的力。(5 )減少矯治器系統(tǒng)的摩擦阻力:牙齒移動(dòng)時(shí)托槽與弓絲表面之間產(chǎn)生摩擦力。矯治中應(yīng)盡可能減少矯治器系統(tǒng)產(chǎn)生的摩擦阻力。當(dāng)牙齒明顯傾斜造成托槽與弓絲成角較大時(shí),摩擦阻力也會(huì)增加。若此時(shí)一昧地通過(guò)增加牽引力來(lái)繼續(xù)移動(dòng)牙齒,則使支抗牙也發(fā)生移動(dòng),造成支抗丟失。正畸臨床中經(jīng)常在遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙時(shí),由于矯治力較大,使尖牙冠出現(xiàn)遠(yuǎn)中傾斜,使矯治器系統(tǒng)摩擦力增大。此時(shí)應(yīng)先直立牙齒,再拉動(dòng)該牙水平移動(dòng)。另外,矯治中牙弓的排齊整平(牙齒三維方向上的排齊整平)也可減少各種因素造成的摩擦阻力。使用無(wú)摩擦的關(guān)閉曲技術(shù)來(lái)
12、關(guān)閉牙列間隙,也是消除摩擦阻力的一種方法。(6 )愕桿和舌弓:愕桿有Nance弓和橫愕桿。Nance弓限制了兩側(cè)磨牙的近中移動(dòng),可保持牙弓長(zhǎng)度,同時(shí)使上領(lǐng)愕部戮膜組織也成為支抗的一部分,有利于磨牙支抗的保持。舌弓和Nance弓有類似特點(diǎn)。他們多用于牙列嚴(yán)重?fù)頂D患者的排齊和整平階段,以保持牙弓長(zhǎng)度,解除牙列擁擠。橫19-桿能防止上領(lǐng)磨牙發(fā)生近中傾斜和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),保持磨牙間寬度,還能在一定程度上防止上領(lǐng)后牙的垂直向伸長(zhǎng)。(7 )骨內(nèi)種植體支抗:骨內(nèi)種植體支抗是近年來(lái)正畸領(lǐng)域的熱點(diǎn)。種植體植于領(lǐng)骨中,若施力得當(dāng),保持種植體的穩(wěn)定,可以最大程度地增強(qiáng)支抗。骨內(nèi)種植體對(duì)于控制牙齒垂直向支抗有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。在
13、矯治過(guò)程中很容易發(fā)生后牙的伸長(zhǎng)移動(dòng),應(yīng)用種植體作為支抗,可以很好地控制牙齒垂直向的伸長(zhǎng)。同時(shí)利用種植體治療可以進(jìn)行牙齒絕對(duì)的壓低移動(dòng),而不會(huì)出現(xiàn)鄰牙的升高。目前臨床中多應(yīng)用種植體支抗輔助矯治比較嚴(yán)重的牙領(lǐng)畸形。2 領(lǐng)間支抗的調(diào)整:領(lǐng)間支抗的調(diào)整由領(lǐng)間牽引來(lái)實(shí)現(xiàn)。在矯治安氏I類錯(cuò)胎畸形的第二階段,常配合使用I類領(lǐng)間牽引。其作用是保護(hù)和加強(qiáng)上領(lǐng)后牙支抗,有利于內(nèi)收上領(lǐng)前牙,減少前牙覆蓋;同時(shí)消耗下領(lǐng)后牙支抗,有利于下領(lǐng)后牙前移,矯正磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系。而安氏1類錯(cuò)胎畸形多使用in類牽引,其作用特點(diǎn)與I類領(lǐng)間牽引相反。另外,對(duì)中線偏斜的患者進(jìn)行矯治,經(jīng)常應(yīng)用不對(duì)稱的領(lǐng)間牽引和前牙的斜向牽引。領(lǐng)間牽引不僅能
14、產(chǎn)生牙齒、牙弓矢狀向移動(dòng)的效果,也可出現(xiàn)上下牙弓垂直向的改變。n類領(lǐng)間牽引有使下領(lǐng)磨牙和上領(lǐng)切牙伸長(zhǎng)的作用,使胎平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。Ju類領(lǐng)間牽引則引起上領(lǐng)磨牙和下領(lǐng)切牙伸長(zhǎng),使拾平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。為盡可能避免發(fā)生以上不利影響,長(zhǎng)距離的力量較大的領(lǐng)間牽引應(yīng)使用在較粗的穩(wěn)定鋼絲(0.45 m m以上圓絲,最好是方絲)上。3. 口外力增強(qiáng)支抗:如果患者積極配合,使用得當(dāng),口外支抗也是一種有效的增強(qiáng)支抗的措施。口外力的療效與患者的合作密切相關(guān)??谕饬Π谕獯焦蚃形鉤??谕獯焦饔糜谏涎拦梢栽鰪?qiáng)后牙支抗,推磨牙向遠(yuǎn)中。對(duì)處在生長(zhǎng)發(fā)育期的患者,還能起到抑制上領(lǐng)生長(zhǎng)的作用。對(duì)于垂直向需要嚴(yán)格控制的患者也
15、應(yīng)盡早使用口外唇弓。J形鉤直接作用于前牙區(qū),對(duì)內(nèi)收前牙有很好的效果。高位牽引的J形鉤還可壓低前牙,降低上領(lǐng)前部牙槽骨高度,有利于矯治露眼微笑的患者。4. 口唇肌肉力量增強(qiáng)支抗:唇擋是增強(qiáng)下領(lǐng)磨牙支抗的一種方法,如果患者配合良好,能起到直立或遠(yuǎn)中移動(dòng)下領(lǐng)磨牙的作用。三 、支抗失控的表現(xiàn)和危害支抗失控是指支抗牙發(fā)生了不希望出現(xiàn)的移動(dòng),。盡管治療前已有正確的支抗選擇,治療中進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹Э箍刂?,但支抗失控仍可能發(fā)生。其主要原因與患者的合作程度、生長(zhǎng)發(fā)育傾向,正畸醫(yī)師的矯治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有關(guān)。支抗失控可以出現(xiàn)在后牙或前牙,一旦支抗牙失控就可能在三維方向上產(chǎn)生牙齒的不良移動(dòng)。臨床中經(jīng)常遇到的是磨牙支抗失控,其中上領(lǐng)磨牙最常見(jiàn)。常見(jiàn)的支抗失控表現(xiàn)為:磨牙牙冠的近中傾斜移位,表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中尖高出殆平面。這在高角患者中較易出現(xiàn)。磨牙近中頰尖的舌向扭轉(zhuǎn)。其與磨牙牙冠的近中傾斜移位都是較早出現(xiàn)的支抗失控表現(xiàn),原因往往是矯治力過(guò)大。上領(lǐng)磨牙頰傾、下領(lǐng)磨牙舌傾。這是磨牙支抗進(jìn)一步喪失的表現(xiàn),由于牽引力過(guò)大造成。磨牙伸長(zhǎng)。磨牙伸長(zhǎng)通常在過(guò)度使用領(lǐng)間牽引時(shí)出現(xiàn),是牽引垂直向分力的副作用。
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