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文檔簡介
1、血管瘤臨床路徑( 2016 年版)一、血管瘤臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為血管瘤。行血管瘤切除術(shù)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南- 手外科學分冊(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社), 手外科學(第二版) (北京大學醫(yī)學出版社)1. 病史:手和前臂的任何部位、任何組織內(nèi),大小不一腫物,一般為先天性。2. 體征:腫瘤表面為藍色或紫紅色,其范圍不規(guī)則,隨血管瘤所侵及的組織范圍而異。腫瘤呈可壓縮性,即大小呈可變性。用力壓迫腫瘤或抬高患肢腫瘤體積縮小,反之則恢復(fù)原狀,患肢下垂時體積還可增大。3. 超聲、血管造影、MRI檢查。5. 病理組織學檢查確診。(三)治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù) 臨床
2、診療指南- 手外科學分冊(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社), 手外科學(第二版) (北京大學醫(yī)學出版社)1. 血管瘤。2. 保守治療無效時選擇手術(shù)治療。(四)標準住院日為7-15 天。(五)進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合血管瘤診斷標準。2. 當患者同時具有其他疾病,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。3. 病情需手術(shù)治療。(六)術(shù)前準備3-5 天。1. 必須的檢查項目:( 1)血常規(guī)、尿常規(guī);( 2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖;( 3)凝血功能;( 4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);( 5)胸片、心電圖;(6)局部X線片、彩超、MRI
3、o2. 根據(jù)患者病情可選擇:3. 1)肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關(guān)病史者) ;4. 2)有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。(七)選擇用藥。無5. )手術(shù)日為入院第4-6 天。1. 麻醉方式:局麻強化或全麻。2. 手術(shù)方式:腫物局部切口。3. 輸血:視術(shù)中情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)5-11 天。1. 術(shù)后處理:( 1) 抗菌藥物:按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則( 2015年版) (國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號)執(zhí)行;( 2) 術(shù)后鎮(zhèn)痛:參照 骨科常見疼痛的處理專家建議3)術(shù)后康復(fù):支具保護下逐漸進行功能鍛煉。(十)出院標準。1. 體溫正常,常規(guī)化驗指標無明顯異常。2. 傷口情況良好:
4、引流管拔除,傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況),無皮瓣壞死。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。(十一)變異及原因分析。1并發(fā)癥:手術(shù)的一些并發(fā)癥而延期治療,如局部神經(jīng)血管損傷、血腫、感染等情況;2合并癥:如患者自身有及較多合并癥,如糖尿病、心腦血管疾病等,手術(shù)后這些疾病可能加重,需同時治療,或需延期治療并增加費用;3病理情況:若病理回報結(jié)果與血管瘤不符合,則需要退出臨床路徑。、血管瘤臨床路徑表單適用對象:第一診斷為血管瘤的患者患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化
5、驗單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風險進行評估,必要者請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房口繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查口完成必要的相關(guān)科室會診口根據(jù)病史、體檢、平片、彩 超、MRI等,行術(shù)前討論, 確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會診口完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫口簽署手術(shù)知情同意書、自費 用品協(xié)議書、輸血同意書口向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:口護理常規(guī)口二級護理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑:口血常規(guī)、尿常規(guī)口凝血功能口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查口胸片、心電圖長期醫(yī)囑:口護理常
6、規(guī)口二級護理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑:口根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑:口 常規(guī)準備明日在全麻 /局麻+強化下行腫物切除術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血口 一次性導(dǎo)尿包住院日期:出院日期:年 月 日標準住院日:7-15日年 月 日口局部平片、彩超、MRI口心肌酶、肺功能、超聲心動圖(根據(jù)病情需要決定)口請相關(guān)科室會診口介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施口護理等級評定 術(shù)前常規(guī)準備(腕帶、對接口介紹患者主管醫(yī)生和口藥物過敏史單)主要責任護士口既往病史術(shù)區(qū)備皮護理口入院常規(guī)宣教口在陪檢護士指導(dǎo)下術(shù)前宣教工作口患肢皮膚評估完成輔檢口心理護理;口告知輔檢的注意事項口做好晨晚間護理口造影護
7、理口定期巡視病房病情無 后,原因:無 后,原因:無 后,原因:變異1.1.1.2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天(手術(shù)日)住院第5天(術(shù)后第1日)住院第6天(術(shù)后第2日)主 要 診 療 工 作 川口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房口注意出血血運口向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項口 上級醫(yī)師查房,注意病情變化口 完成常規(guī)病歷書寫口 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化口 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病歷書寫口根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化口 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 全麻/局麻+強化后護理常規(guī)口 一級護理口 明日普食
8、糖尿病飲食低鹽低脂飲食口 傷口引流記量口 留置尿管口 抗生素口 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑:口 心電血壓監(jiān)護、吸氧口 補液(根據(jù)病情)口 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:口 飲食口 一級護理口 脫水(根據(jù)情況)口 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物口 消炎止痛藥物口 霧化吸入(根據(jù)情況)口 抗凝治療(根據(jù)情況)臨時醫(yī)囑: 通便口 鎮(zhèn)痛 補液長期醫(yī)囑:口 飲食口 一級護理口 拔除尿管口 拔除引流(根據(jù)情況)臨時醫(yī)囑:口 換藥(根據(jù)情況)口 補液(根據(jù)情況)主要護理工作口 基礎(chǔ)護理:根據(jù)麻 醉方式做好口腔、 拍背等基礎(chǔ)護理。患肢舒適臥位???血運觀察:觀察患口 飲食指導(dǎo):禁煙 酒,忌生冷辛辣刺 激性食物,給予適 度補鈣???/p>
9、 切口護理:為減少口 飲食指導(dǎo):禁煙酒,忌生 冷辛辣刺激性食物,給予 適度補鈣???切口護理:為減少出血傾 向,加壓包扎時,注意血肢血運及滲出情 況,植皮患者注意 供皮區(qū)切口護理???疼痛護理:根據(jù)疼 痛程度,選擇合理 鎮(zhèn)痛方法。出血傾向,加壓包 扎時,注意血運的 觀察。口 心理護理運的觀察。 心理護理病情無 后,原因:無 后,原因:無 后,原因:變異1.1.1.2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師簽名住院第7天住院第8天住院第9天日期(術(shù)后第3日)(出院前1日)(出院日)上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房,進行手術(shù)口完成常規(guī)病歷書寫口完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估,確定后尢手主注意觀察體溫注意觀察體
10、溫術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良要口注意傷口情況口注意傷口情況情況,明確是否出院診口根據(jù)引流情況明確完成出院記錄、病案首頁、療是否拔除引流管出院證明書等,向患者交工代出院后的注意事項,如:作返院復(fù)診的時間、地點,發(fā)生緊急情況時的處理等口 患者辦理出院手續(xù),出院長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:口飲食口飲食口 出院帶藥:神經(jīng)營養(yǎng)藥物、重口 一級護理口二級護理消炎止痛藥、點口拔除引流(根據(jù)情臨時醫(yī)囑:口預(yù)約拆線時間醫(yī)況)口換藥(根據(jù)情況)囑臨時醫(yī)囑:口換藥(根據(jù)情況)口補液(根據(jù)情況)口飲食指導(dǎo):禁煙酒,口 飲食指導(dǎo):禁煙酒,口出院指導(dǎo):根據(jù)病理結(jié)果,忌生冷辛辣刺激性忌生冷辛辣刺激性告知相關(guān)注意事項。預(yù)防主要食物,給
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