羅馬IV成人功能性胃腸病診斷調(diào)查問(wèn)卷文檔

1、羅馬IV成人功能性胃腸病診斷調(diào)查問(wèn)卷1、最近3個(gè)月內(nèi),您是否感到咽喉部有哽咽或有東西黏附?從不跳到問(wèn)題5少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在2、您的咽喉部哽咽或有東西黏附的感覺(jué)餓已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否3、在您餐間不進(jìn)食的時(shí)候,覺(jué)得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？您有這種感覺(jué)的時(shí)間的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是4、咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺(jué)影響您的哽咽有多頻繁？您有這種感覺(jué)的時(shí)間的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是5、最近3個(gè)月內(nèi),您覺(jué)

2、得胸骨后疼痛有多頻繁與心臟問(wèn)題無(wú)關(guān)？從不跳到問(wèn)題9少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日6、您的胸骨后疼痛感覺(jué)已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否7、當(dāng)您有胸痛時(shí),您感覺(jué)疼痛像燒灼樣有多頻繁？占胸痛次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是每月1日每周1日每周4-6日8、您感覺(jué)到胸痛病癥時(shí),伴有吞咽后食物黏附的感覺(jué)有多頻繁？占胸痛次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是9、最近3個(gè)月,您燒心胸部燒灼樣不適或疼痛有多頻繁？從不跳到問(wèn)題12少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日10、在您根據(jù)推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量每日

3、這種燒心胸部燒灼樣不適或疼痛？是否11、這種燒心胸部燒灼樣不適或疼痛已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否12、最近3個(gè)月內(nèi),您在吞咽后是否覺(jué)得食物或飲料黏附在胸部或通過(guò)胸部時(shí)很緩慢？從不跳到問(wèn)題14少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在13、您覺(jué)得食物黏附在胸部或通過(guò)胸部時(shí)很緩慢已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否14、最近3個(gè)月內(nèi),您在進(jìn)食平常餐量后您正常時(shí)吃的食物量覺(jué)得飽脹不適以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁？從不跳到問(wèn)題16少于每月1日每月1日每月1日每周1日每周4-6日每日屢次或持每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在15

4、、您出現(xiàn)這種影響日?；顒?dòng)的飽脹不適感已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否16、最近3個(gè)月內(nèi),您由于感到過(guò)飽以致無(wú)法完成平常餐量的進(jìn)食有多頻繁？從不跳到問(wèn)題18少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在17、您由于感到過(guò)飽以致無(wú)法完成平常餐量的進(jìn)食已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否18、最近3個(gè)月內(nèi),您有中上腹部肚臍以上,但不是胸部疼痛或灼熱感以致影響您的日常活動(dòng)有多頻繁？從不跳到問(wèn)題18少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在19.這種中上腹部疼痛或灼熱感在排便或排氣后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？占疼痛或燒灼感次數(shù)的比

5、例0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是20.這種中上腹部疼痛或燒灼感已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否21.最近3個(gè)月內(nèi),您有惡心以致影響您的日常活動(dòng)有多頻繁？從不跳到問(wèn)題23少于每月1日每月2-3日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在22、您的惡心已經(jīng)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否23、最近3個(gè)月內(nèi),您有嘔吐嗎？從不跳到問(wèn)題32少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在24、您的嘔吐已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否25、您是否自己誘發(fā)過(guò)嘔吐？占嘔吐次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70

6、%80%90%100%總是26、最近1年內(nèi),您是否有發(fā)作性的頻繁嘔吐？這種嘔吐忽然發(fā)生,持續(xù)不超過(guò)1周,隨后停止是否27、最近1年內(nèi),您這種發(fā)作性的頻繁嘔吐至少有3次嗎？是否28、在頻繁嘔吐的發(fā)作間期,您是有1周或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有嘔吐？是否29、您是否用熱水泡澡或淋浴來(lái)緩解嘔吐？是否30,您是否使用大麻“葉子？從不跳到問(wèn)題32偶爾使用頻繁使用每月1日每周131、您停用大麻數(shù)周,嘔吐是否消失？是否我不知道,由于我沒(méi)有停用大麻那么久32、最近3個(gè)月內(nèi),您咽下食物后,食物反入口腔有多頻繁?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是33、這種毛病食物反入口腔已經(jīng)有6個(gè)月或更

7、長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否34、食物反入口腔之前,您干嘔有多頻繁？占食物反上來(lái)次數(shù)的百分比？0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是35、食物反入口腔時(shí),你嘔吐或覺(jué)得胃部不適有多頻繁?占食物反上來(lái)次數(shù)的百分比?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是36、當(dāng)反上來(lái)的食物變餿時(shí),食物就不再反流到您的口腔了嗎?是否37、食物反入口腔時(shí),含有可識(shí)別的食物且無(wú)異味,有多頻繁占食物反上來(lái)次的百分比?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是38、最近3個(gè)月內(nèi),您感到噯氣不適以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁?從不跳到問(wèn)題

8、40少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屢次或持續(xù)存在39、這種影響您的日?；顒?dòng)的噯氣不適有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否40、最近3個(gè)月內(nèi),您腹部任何區(qū)域疼痛或不適感有多頻繁?從不跳到問(wèn)題49少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每日41、您在排便前后指排便前、排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的這種腹痛有多頻繁占腹痛次數(shù)的百分比?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是42、當(dāng)您有這種疼痛時(shí),您的大便比平時(shí)變稀或變干硬有多頻繁？占腹痛次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總

9、是43、您有這種疼痛時(shí),您的排便次數(shù)比平時(shí)增加或減少有多頻繁占腹痛次數(shù)的百分比？0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是44、女性答復(fù)這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁占腹痛次數(shù)的百分比?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是45、這種疼痛在餐后開(kāi)始出現(xiàn)或加重有多頻繁占腹痛次數(shù)的百分比？0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是46、當(dāng)您有這種疼痛時(shí),限制或制約您的日?；顒?dòng)如上班、家務(wù)勞動(dòng)和社交活動(dòng)有多頻繁占腹痛次數(shù)的百分比?0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

10、總是47、您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎?持續(xù)性是指疼痛在人清醒的時(shí)候從不消失？每周4-6日是否48、您的這種疼痛已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎了49、最近3個(gè)月內(nèi),您排干硬便或干球狀便糞便外觀如以下圖的1型或2型有多頻繁占全部排便次數(shù)的百分比？1 1型全米的f f加工呆.撮睢腓由2 2型嚙乘認(rèn)曉的3 3ItfItf晴扁4 4. .上南考也通4 4中就雅斗缸蛇就.把哥布柔軟5S5S案批劇看.航峰弓可歌片柱.迪埠L L柘及樹(shù)林便了整卡用使.巴向七成牙60%70%80%90%0%從不10%20%30%40%50%100%總是50、不使用瀉藥時(shí),是否曾出現(xiàn)排干硬便或干球狀便1型或2型糞便51、

11、最近3個(gè)月內(nèi),您在未使用瀉藥或灌腸劑的情況下,排便次數(shù)少于每周3次有多頻繁？占周數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是52、最近3個(gè)月內(nèi),您排便費(fèi)力有多頻繁？占排便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是53、最近3個(gè)月內(nèi),您在排便后有未完全排盡的感覺(jué)有多頻繁？占排便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是54、最近3個(gè)月內(nèi),您在排便時(shí)有大便不能通過(guò)即堵塞的感覺(jué)有多頻繁？占排便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

12、總是55、最近3個(gè)月內(nèi),為了排出大便,您按壓腹部或肛門(mén)周圍或用手摳大便的情況有多頻繁？占排便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是56、您的便秘病癥問(wèn)題4955在6個(gè)月前就開(kāi)始了嗎？否是57、您正在使用醫(yī)生處方的止痛藥？否跳到問(wèn)題59是58、您的便秘病癥問(wèn)題4955在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化的嗎？否是59、最近3個(gè)月內(nèi),在未使用藥物或其他方式治療便秘的情況下,您排糊狀便或水樣便如圖中6型或7型有多頻繁？占全部排便次數(shù)的百分比1 1型號(hào)友的干球餓.如*R.R.報(bào)堆制比2 2型囑麗武.產(chǎn)世的3 3SfSf驗(yàn)時(shí)料.a胸并取博4 4里脂,幀好鼠龍

13、幽.是用用靠軟5 5里條技比快.過(guò)摩清史*務(wù)靜生6 6町址芹柱.迪埠h hW W龍枸粒使了制代用便心向節(jié)反訃10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是60、在未使用藥物或其他方式治療便秘的情況下一您有排糊狀便6型和水樣便7型嗎？否,或極少是61、您進(jìn)餐后出現(xiàn)糊狀便或水樣便有多頻繁？占糊狀便或水樣便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是62、您排糊狀便或水樣便是在6個(gè)月以前開(kāi)始了嗎？否是63、在最近3個(gè)月中,您不得不沖向廁所排便有多頻繁？占排便次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%通常認(rèn)為上圖中1型、2型和6型、

14、7型是不正常的大便,1型、2型表示您有便秘,6型、7型表示您有腹瀉64、在最近3個(gè)月中,當(dāng)您的大便不正常時(shí),通常是什么樣的外觀？通常是便秘圖中1型或2型外觀通常是腹瀉圖中6型或7型外觀便秘和腹瀉都有在不正常的大便中,1/4以上是便秘,1/4以上是腹瀉都不是,我60%70%80%90%后更*凝一連烽也幅.此褥4K4K陂100%總是光;彳,J J聿處5 5里隸上理*過(guò)/從來(lái)或很少有大便異常從不跳到問(wèn)題67少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日66、您的腹脹感或腹部脹大問(wèn)題是在否是67、最近3個(gè)月內(nèi),最令您不適的病癥是哪個(gè)？腹痛糊狀便或水樣便,或一天內(nèi)排便次數(shù)過(guò)多排便硬或多日不排便脹氣或腹部不尋常

15、的大上述都不是,但有其他病癥請(qǐng)寫(xiě)出病癥68、最近6個(gè)月內(nèi),您覺(jué)得右上腹或中上腹的疼痛有多頻繁?從不跳到問(wèn)題80少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日69、這種疼痛持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間有多頻繁?占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是70、這種疼痛逐漸加重至穩(wěn)定、且嚴(yán)重的程度有多頻繁?占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是71、這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁?占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比!65、最近3個(gè)月內(nèi),您覺(jué)得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻每月1日每周1日每周4-6日每

16、日屢次或持續(xù)存在每月1日每周1日每周4-6日從不跳到問(wèn)題80少于每月1日每月1日每月2-3日每周2-3日每日72、這種疼痛讓您停止日?；顒?dòng)或迫使您馬上看醫(yī)生或看急診有多頻繁?疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是73.這種上腹部疼痛發(fā)生在排便前、 排便時(shí)或排便后有多頻繁？ 占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是74.這種疼痛可以通過(guò)變換體位從臥位坐起,或由坐位站立而緩解有多頻繁？占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是75.這

17、種疼痛可以在使用減少胃酸的藥物后緩解有多頻繁？占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是7 6 . 這 種 疼 痛 伴 有 惡 心 或 嘔 吐 有 多 頻 繁 ？ 占 疼 痛 發(fā) 作 次 數(shù) 的 百 分 比 0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是77.這種疼痛伴有背部或右肩疼痛有多頻繁？占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%總是78.這種疼痛使您從睡眠中痛醒來(lái)有多頻繁？占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比0%從不10%20%30%40%50%60%70%80%90%

18、100%總是79.您的膽囊己經(jīng)切除了嗎?否是直腸和肛門(mén)病癥80最近 3 個(gè)月內(nèi),您無(wú)意中出現(xiàn)大便失禁糞質(zhì)有多頻繁？每周1日每周4-6日從不跳到問(wèn)題83少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每日81 .最近 3 個(gè)內(nèi),您出現(xiàn)這種大便失禁情況時(shí),平均大便量有多少？少量?jī)H沾污內(nèi)褲中等量比沾污內(nèi)褲多,但少于一次徹底的排便量大量一次徹底的排便量82 .這種大便失禁情況是在 6 個(gè)月前就開(kāi)始了嗎？否是83 .最近 3 個(gè)月內(nèi),在您不排便時(shí),直腸的隱痛、疼痛或壓迫感有多頻繁？直腸是您大腸最后局部,就在肛門(mén)的上方從不跳到問(wèn)題87少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日84、這種隱痛、疼痛和壓迫感通常會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?1分鐘或更短1分鐘以上,但短于30分鐘30分鐘或更長(zhǎng)85、:這種直腸隱痛、疼痛和壓迫感會(huì)在發(fā)作間歇期間內(nèi)完全消失嗎?否是86、.這種直腸隱