天使陽(yáng)光行動(dòng)

1、天使陽(yáng)光行動(dòng) 申請(qǐng)方式“天使陽(yáng)光行動(dòng)”是中國(guó)紅十字基金會(huì)倡導(dǎo)實(shí)施的對(duì)農(nóng)村患有先天性心臟病的貧困兒童提供的醫(yī)療救治。申請(qǐng)人須填寫 “天使陽(yáng)光基金資助申請(qǐng)表”，完后按表格下方提供的地址郵寄至中國(guó)紅十字基金會(huì)“天使陽(yáng)光基金”辦公室。申請(qǐng)人按以下內(nèi)容提交申請(qǐng)： 1.申請(qǐng)人的求助申請(qǐng)書(shū)（寫明家庭經(jīng)濟(jì)情況、患兒治療情況以及申請(qǐng)人詳細(xì)聯(lián)系方式）； 2.患兒近期五寸以上彩色照片一張及戶口簿（出生證明）復(fù)印件； 3.所在地區(qū)民政部門出具的家庭貧困證明； 4.二級(jí)以上資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)檢查報(bào)告（彩超檢查報(bào)告單、超聲心動(dòng)圖報(bào)告等）和病情診斷證明。 “天使陽(yáng)光基金”資助申請(qǐng)表患兒生活照片 編號(hào)： No.：患兒姓

2、名：性別： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（縣）郵編： 聯(lián)系人：電話/手機(jī)： 電子郵件： 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 本資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)資助評(píng)審辦公室（以下簡(jiǎn)稱評(píng)審辦公室）制作，解釋權(quán)歸評(píng)審辦公室；2. 該項(xiàng)目救助范圍為0-14歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困兒童；3. 患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本申報(bào)表的遞交并不代表已經(jīng)評(píng)審獲得醫(yī)療救助；5. 評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和審批工作；6. 得到評(píng)審辦公室審批資助的患兒資助款的撥付由評(píng)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；7. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，評(píng)審辦公

3、室將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究法律責(zé)任；8. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；9. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)配合評(píng)審辦公室用于公益目的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用照片、影像等資料；我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；純罕O(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日申請(qǐng)資助登記表姓 名身高體重民 族其它病癥監(jiān)護(hù)人姓名職業(yè)關(guān)系身份證號(hào)病情診斷（類型）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算家庭自費(fèi)預(yù)算就診醫(yī)院主治醫(yī)師初期住院時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)人電話縣級(jí)以上紅十字會(huì)意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日患兒醫(yī)療情況簡(jiǎn)述患兒在治療過(guò)程中的介紹：(請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明,盡可能詳細(xì)一些) 1. 現(xiàn)在是否住院治療?2. 孩子是什么時(shí)候確診的？確診醫(yī)院是哪里？3. 確診后在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？治療的效果如何？4. 孩子治療的花費(fèi)情況如何？完成治療還需要多少治療費(fèi)？5. 家庭的經(jīng)濟(jì)情況如何？可以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有多少？患兒監(jiān)護(hù)人求助陳述：附件一身份證明申請(qǐng)人的戶口或身份證明粘貼處：申請(qǐng)人父母（或監(jiān)護(hù)