依那普利和倍他樂(lè)克對(duì)長(zhǎng)期血透病人左心肥大的影響

1、    依那普利和倍他樂(lè)克對(duì)長(zhǎng)期血透病人左心肥大的影響    .kg-1.d-1)    0.18±0.09    2.11±0.67    -    Original disease diagnosis    Chronic glomerulonephritis   

2、 9    11    12    Diabetic nephropathy    4    5    4    Nephrosclerosis    8    4    - &#

3、160;  Chronic pyelonephritis    3    5    7    Polycystic kidney    4    3    5    二、實(shí)驗(yàn)方法：    每周3次、每次45 h、應(yīng)用碳酸

4、氫鹽透析液進(jìn)行透析治療，超濾量6001 000 mL/h，血流速度230250 mL/min，每組病人平均脫水量及抗高血壓藥劑量見(jiàn)表1。記錄試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)及試驗(yàn)第12個(gè)月時(shí)的胸片、心電及測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血肌酐、尿素氮、Na+、K+、Cl-等。并記錄每次透析前、透析開(kāi)始及透析結(jié)束時(shí)的血壓。采用西門(mén)子公司產(chǎn)彩色多普勒超聲儀記錄下列參數(shù)：舒張末期左室內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、收縮末期左室內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、室間隔厚度(interventricu

5、lar septum diameter,IVS)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall diameter,LVPWD)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)和縮短分?jǐn)?shù)(FS)。左室心肌重量(left ventricular mass,LVM)根據(jù)公式LVM(g)=1.04×(LVEDD+LVPWD+IVS)3-(LVEDD)3-13.6計(jì)算。左室心肌重量指數(shù)(LVM corrected for body surfce area,LVMI)=LVM/體表面積。測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣?peak velocity of ear

6、ly diastolic filling,E)和舒張晚期最大充盈速度(peak velocity of late diastolic filling,A)及其比值(ratio of early to late diastolic flow velocity,E/A)。    三、統(tǒng)計(jì)分析：    采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)用±s表示。統(tǒng)計(jì)分析用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料的比較用2檢驗(yàn)。LVM、LVMI、E、A和E/A與平均動(dòng)脈壓(Bp-mean)的關(guān)系采用直線相關(guān)分析。分析過(guò)程應(yīng)用SPSS 6.0統(tǒng)計(jì)軟件在

7、586微機(jī)上進(jìn)行。結(jié) 果    在本實(shí)驗(yàn)中我們觀察到，組1(用ACEI治療)和組2(用-Blocker治療)在用藥4至5周后透析前、透析開(kāi)始及透析結(jié)束時(shí)的血壓均有明顯降低(均P<0.01)，并在此后接近對(duì)照組。組1與組2之間的血壓下降程度無(wú)顯著差異(P>0.05)。    心臟彩超檢查(表2)示：治療前后比較，在組1 LVEDD、LVM、LVMI、IVS、LVPWD和A均有明顯降低，E和E/A有明顯升高，在組2及對(duì)照組則無(wú)顯著性改變。心泵功能EF在組1治療后較治療前差異無(wú)顯著性。治療后，LVM、LVMI

8、和LVPWD在組1比組2降低明顯，LVEDD、LVM和LVMI在組1比組3降低明顯，E/A比值在組1和組2均比組3升高明顯。    表2 治療組和對(duì)照組病人治療前和治療12個(gè)月后心臟超聲波測(cè)量參數(shù)改變    Tab 2 Echocardiographic changes of the study patients and control patients before and 12 months after treatment (±s)    Group 1 (Li

9、sinopril, n=28)    Group 2 (Propranolol, n=28)    Group 3 (Control, n=28)    Before    After    Before    After    Before    After 

10、0;  LVEDD(mm)    52.2±7.2    48.2±5.6*    52.3±4.6    51.9±5.2    52.8±7.1    52.5±5.5    LVM(g)    

11、348.9±66.2    298.6±44.3*    339.8±63.2    321.3±65.7    345.7±80.6    340.7± 68.3    LVMI(g/m2)    205.2± 33.5  &#

12、160; 165.5±27.8*    201.3±31.9    179.6±37.3    196.1± 44.6    201.0±35.3    IVS(mm)    13.3±1.1    12.0±1.6*  

13、;  13.2±1.7    12.8± 1.7    12.5±1.3    12.6± 1.2    LVPWD(mm)    12.9±1.3    11.3±1.2*    12.6±1.6  

14、0; 12.3±1.4    12.7±1.2    12.1±1.6    EF(%)    59.7±8.4    65.2±9.4    63.6±8.6    65.1±9.5    62.7

15、±9.2    61.7±8.2    E(cm/s)    62.8±9.3    66.9±6.9*    63.5±8.6    64.8±7.5    63.8±7.3    61.5±7.9

16、    A(cm/s)    69.5±10.3    56.9±8.2*    67.8±10.1    66.2±9.8    66.1±9.1    66.9±10.5    E/A  

17、0; 0.900±0.039    1.170±0.036*    0.940±0.031    0.980±0.029    0.960±0.028    0.910±0.031#    *P<0.05, *P<0.01, vs before treatment; P<

18、0.05, P<0.01, vs after treatment group 1;    #P<0.05, #P<0.01, vs after treatment group 1; P<0.05, vs after treatment group 2    在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中我們觀察到EF、E、A和E/A與透析前、透析開(kāi)始及透析結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯相關(guān)性。1，2展示了LVMI與Bp-mean的關(guān)系，在組1 LVMI的改變與透析開(kāi)始及透析結(jié)束時(shí)的Bp-mean呈明顯正相關(guān)，在組2和組3無(wú)這種改變。

19、觀察期間3組病人的胸片、心電檢查及HGB、HCT、Cr、BUN、Na+、K+、Cl-測(cè)定結(jié)果在治療前后無(wú)明顯改變，透析時(shí)脫水量無(wú)顯著差異。    Fig 1 The relativity between LVMI and Bp-mean in the begining of dialysis (n=28)    1 觀察治療1年，LVMI與透析開(kāi)始時(shí)Bp-mean的相關(guān)性    Fig 2 The relativity between LVMI and Bp-mean in

20、the ending of dialysis (n=28)    2 觀察治療1年，LVMI與透析結(jié)束時(shí)Bp-mean的相關(guān)性    討 論    在許多心臟疾病，如心肌病、冠心病、高血壓性心臟病等，左心功能不全常常是心臟功能受損的早期表現(xiàn)，舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣冉档捅砻餍氖冶诮┯残栽黾印ＥR床實(shí)驗(yàn)證明，70%75%的長(zhǎng)期透析病人有高血壓、左室功能受損及左心室肥大1，2。早期動(dòng)物試驗(yàn)證明，心室肌結(jié)構(gòu)的改變及室壁增厚的程度并不總是與壓力負(fù)荷成正比，在相同的壓力負(fù)荷下有不同程度的心肌

21、細(xì)胞增生，特別是間質(zhì)纖維細(xì)胞增生3。間質(zhì)纖維細(xì)胞的增生達(dá)到心臟相對(duì)容量的15%，左室的僵硬性則明顯增加，使左心室不能維持正常的充盈量3，5。間質(zhì)纖維化程度與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system,RAS)的活性明顯相關(guān)，其主要由血管緊張素(angiotensin ,AT-)的致有絲分裂作用引起4，5。ACE-抑制劑與-受體阻滯劑對(duì)心肌共同的保護(hù)作用是通過(guò)降低心臟負(fù)荷和改善血流動(dòng)力學(xué)，從而改善心功能及減輕心肌肥大。不同于-受體抑制劑的是，ACE-抑制劑還可以通過(guò)抑制RAS，使AT-的濃度降低，從而抑制AT-的致心肌細(xì)胞增生作用5。   

22、; 許多臨床研究證明，ACE-抑制劑是改善心功能、減輕LVH的有效藥7,8。Roithinger等6觀察了10位長(zhǎng)期透析病人，經(jīng)ACE-抑制劑治療半年，LVM有明顯降低。Dietz等7在其試驗(yàn)中觀察到，長(zhǎng)期透析病人經(jīng)用ACE-抑制劑治療半年，LVH有明顯減輕，心功能也有明顯改善，且LVH的改變與血壓明顯相關(guān)。    在此試驗(yàn)中我們觀察到，分別用依那普利和倍他樂(lè)克治療，使血壓有同等程度下降的情況下，組1的LVEDD、LVM、LVMI、IVS和LVPWD有顯著性下降(P<0.01)，在組2無(wú)顯著性改變。這與Dietz等許多作者的觀察相似6，7

23、，9。這說(shuō)明除了壓力負(fù)荷降低使心肌肥大減輕外，ACE-抑制劑還有一特別的作用作用于心臟，促使心臟重量減輕。由于本實(shí)驗(yàn)未做活檢，無(wú)法知道心肌質(zhì)量的減低，主要涉及到心肌細(xì)胞還是間質(zhì)纖維細(xì)胞。從經(jīng)ACE-抑制劑治療心功能得到明顯改善這一點(diǎn)反映心臟重量減輕可能主要為間質(zhì)纖維細(xì)胞的減少。一個(gè)特別有意義的發(fā)現(xiàn)是，在組1心臟重量有明顯降低的情況下，左心功能有明顯改善，且這種心臟功能的改變與血壓下降無(wú)明顯相關(guān)性。這進(jìn)一步反映了ACE-抑制劑對(duì)心肌細(xì)胞有特殊的修復(fù)作用。    參 考 文 獻(xiàn)    1 Robert NF, Patr

24、ick SP, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapyJ. Kidney Int , 1995, 47 : 186192.    2 尹良紅， 陳玉瓊， 林日英， 等. 應(yīng)用心導(dǎo)納求積法原理檢測(cè)透析病人血透前后心功能改變J. 中華腎臟病雜志，1995，11：166167.    3 Linz W, Sch?lkens BA, Gante

25、n D. Converting enzyme inhibition specifically prevents the development and induces regression of cardiac hypertrophy in ratsJ. Clin Exp Hypertens (A), 1989, 11: 13251350.    4 Michael A, Weber MD. Renin-angiotensin-aldosteron-system und hypertonie M. In: Kostis JB, DeFelice EA, Schwer-Verlag Stuttgart, 1989. S. 61102.    5 Reid F. The renin-angiotensin system and body functionJ. Arch Intern Med, 1985, 145: 14751479.    6