疼痛診療知情同意書

1、患者姓名： 年齡： 床號： 地址： 尊敬的患者朋友：您好！鑒于現(xiàn)代醫(yī)學診斷、檢查、治療措施的局限性，以及明顯個體差異的存在，特別是慢性疼痛病因，病理、病情變化的復雜性，作為醫(yī)生，我們有責任將下列與疼痛診斷治療的相關問題做以下說明，希望您及您的家屬或監(jiān)護陪伴在醫(yī)生的指導下做出理智而明確的選擇：I. 依據(jù)您的病史、結(jié)合相關檢查及化驗結(jié)果，初步診斷為：；以及；II. 治療計劃：（必選V或補充）藥物治療、局部穴位注射、神經(jīng)阻滯 /調(diào)制/毀損治療、針刀/銀質(zhì)針松解、關節(jié)腔內(nèi)注射、臭氧治療、經(jīng)穴埋線、射頻消融、微創(chuàng)介入止痛，【替代方案】等綜合治療。川.治療目的：消除炎癥、促進修復；松解減壓、改善循環(huán)；解痙

2、鎮(zhèn)痛、祛 除病因及改善器官功能：；提高生活質(zhì)量等。IV .如您拒絕實驗或延誤以上治療，可能造成：疼痛或相關器官功能障礙加重；致畸、致殘；嚴重影響生活品質(zhì)增加精神精神痛苦及醫(yī)療負擔等。女口果堅持拒絕或延誤上述治療，后果自己承擔。V .我們將嚴格執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、嚴格遵照藥典規(guī)定使用相關藥物；但鑒于目前醫(yī)學水平，治療措施仍存在一定的局限性和不確定性， 治療期仍存在 發(fā)生：1 暈針、藥物中毒、過敏（少見）；甚至呼吸心跳驟停危及生命可能。（罕見）2 實施神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)治療時，操作規(guī)范并使用規(guī)范劑量藥物，仍出現(xiàn)呼吸 抑制、血壓驟停，雖經(jīng)積極救治，仍導致不良后果（如截癱、休克、意外死亡等）。（罕見）

3、3 按操作規(guī)范進行椎管內(nèi)穿刺、置管或注射藥物后，誘發(fā)或加重腰背痛、頭痛, 發(fā)生硬脊膜外血腫、感染、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果。 （罕見及少見）4 嚴格規(guī)范消毒操作，仍存在穿刺點或注射部位脂肪液化、感染等發(fā)生可能。（極少） 嚴格規(guī)范實施神經(jīng)阻滯、針刀、銀質(zhì)針等，治療后出現(xiàn)血腫、血氣胸或斷針 等。（罕見）圍治療期，突發(fā)各種嚴重心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學劇變等不良事件。（少見）7 嚴格治療規(guī)范，仍出現(xiàn)誘發(fā)或加重原有疾病病癥，或?qū)е陆M織器官功能衰竭。（極少見）8 飽胃患者，雖已采取預防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、誤吸，甚至窒 息。（罕見）9 其它意外情形，如復雜、頑固性疼痛，單次治療療效

4、不佳，需多次反復治療 甚至手術等。W .如發(fā)生意外情況，急救處置可能導致實際費用較預計費用明顯增加，同時醫(yī) 保病人可能使用特需非醫(yī)保藥物或醫(yī)用材料，費用需要患者或家屬自付。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范規(guī)程；同時，竭盡醫(yī)學 的知識與智慧，盡可能規(guī)避或減少醫(yī)學意外和并發(fā)癥的發(fā)生。一旦意外情況出現(xiàn)， 我們必將全力救治；但鑒于目前醫(yī)療技術的局限性和存在個體差異等多種因素的宣漢縣人民醫(yī)院疼痛診療知情同意書影響，極少數(shù)患者仍可能最終導致組織器官功能障礙、殘廢、甚至死亡等不良后 果，我們深表遺憾與歉意。在您得到經(jīng)管醫(yī)師明確的醫(yī)學診療方案告知后，請您詳細閱讀以上內(nèi)容?；?者及家屬或授權監(jiān)護人

5、（含單位）如對上述問題能充分理解，并愿意承擔相應風 險，請履行簽字手續(xù)。VD .緊急情況處置授權聲明：我僅允許具有醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格、相應臨床經(jīng)驗的康復醫(yī)師和由其親自選擇的、 可信賴的助手來為我實施緊急處置治療方案。本人理解醫(yī)學上存在難以避免的風險與并發(fā)癥，對此本人已有充分的理解和思想準備；我聲明并承諾我會積極配合醫(yī)生進行治療， 并按規(guī)定繳納一切費用。本人 理解除了醫(yī)生告知的醫(yī)療危險外， 尚存在發(fā)生預想不到的特別情況； 在此，我授 權并請求我的康復醫(yī)師，在突發(fā)意外事件時，從考慮患者利益角度出發(fā)，按照 醫(yī)學規(guī)范及常規(guī)予以及時合理處置，尤其是發(fā)生緊急、危險情況時?。ㄒ浴癡”+手印 表示聲明者選擇）：我再次聲明：同意實施并自愿接受該（治療或檢查）方案、自愿承擔相應風險及資費，并授權予以符合醫(yī)學規(guī)范的、積極而妥善