磁共振影像學(xué)

1、磁共振成像診斷學(xué)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院姚家琪第一章 總論 第一節(jié) 概述一、磁共振的現(xiàn)狀與展望磁共振影像學(xué)的重要性 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)，尤其是磁共振影像診斷在醫(yī)療診斷中起到了舉足輕重的位置。特別在診斷顱腦神經(jīng)病變、脊髓病變、股骨頭病變、肝膽疾病、泌尿系等疾病中有一些是其他儀器設(shè)備不可替代的。 歷史回顧1946年美國(guó)Stanford大學(xué)的Bloch和Harvard大學(xué)的purcell同時(shí)獨(dú)立地觀察到NMR現(xiàn)象，并因此而獲得1952年諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。19511972年間，NMR主要被物理學(xué)家和化學(xué)家用來(lái)研究分子結(jié)構(gòu)。1972年紐約州立大學(xué) Lauterbur 首先提出了利用磁場(chǎng)

2、和射頻相結(jié)合的方法來(lái)獲得核磁共振圖像（兩個(gè)充水試管MR像）。1974年Lauterbur 做出活鼠MR像。1977年英國(guó)阿伯丁大學(xué)的Hinshow和Bottomley取得了第一幅人手腕關(guān)節(jié)剖面MR像。Damadian 獲得胸部 MR 像。1978年英國(guó)阿伯丁大學(xué) Mallard 取得了人體頭部的磁共振像。1980年NMR機(jī)成型商品化。1981年完成了NMR全身掃描的圖像。1980年Ackerman等首先使用NMR表面線圈進(jìn)行成像。20世紀(jì)80年代中期，為了突出NMR無(wú)電離輻射的優(yōu)點(diǎn)，并避免因“核”而造成“核輻射”的誤解，臨床醫(yī)生建議將NMR成像改變MR成像。1989年 國(guó)產(chǎn) MR 機(jī)商品化。1

3、993年 至今，MR 機(jī)更新?lián)Q代發(fā)展迅速， 目前以形成以下幾種形式：綜合型（0.3T2.0T）開放式（OPEN以低場(chǎng)為主）專業(yè)型（神經(jīng)、心臟、骨關(guān)節(jié)、乳腺等）超高場(chǎng)機(jī)型（3.0T以上）超高速型（掃描成像速度極快、亞秒級(jí)，具有MR實(shí)時(shí)成像及多種功能） 現(xiàn)狀與發(fā)展1984年Schorher和Carr等首先在臨床上應(yīng)用MR造影劑Gd-DTPA。1986年Hasse等開始應(yīng)用快速M(fèi)RI技術(shù)。在這之后的十余年間，超快速成像技術(shù)如EPI、螺旋MRI和MRI透視技術(shù)（MR fluoroscopy,也稱MR實(shí)時(shí)成像real-time MRI、或動(dòng)態(tài)MR掃描技術(shù) dynamic MR）也得到了飛速發(fā)展。 近些年

4、來(lái)又興起了介入MRI (interventional MRI)治療技術(shù)。 如：MR引導(dǎo)下熱消融治療，在目前影像技術(shù)中只有MRI能對(duì)組織溫度和溫度所引起的組織變化進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測(cè)。 MRI自20世紀(jì)80年代用于臨床，第一次實(shí)現(xiàn)了人體解剖三維成像 。然而MR的發(fā)展，就掃描速度、清晰度及臨床應(yīng)用而言，主要的發(fā)展是在電子學(xué)梯度場(chǎng)、射頻場(chǎng)等方面， 特別是脈沖序列和實(shí)時(shí)成像技術(shù)的發(fā)展。 成像速度從以前的每層以分計(jì)算到目前的每層以秒計(jì)算，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)成像顯示層面影像，甚至3D、4D等后處理影像及MR透視。 正是有了實(shí)時(shí)成像技術(shù)和其開發(fā)的回波平面序列，除提高已有的性能外，MR功能性成像進(jìn)一步得到了發(fā)展。 灌注成像

5、（PWI）、擴(kuò)散成像（DWI）、血氧水平依賴性成像成為新的成像方式，前二者反應(yīng)的已不是大體形態(tài)學(xué)信息，而是分子水平的動(dòng)態(tài)信息，后者可以實(shí)施大腦皮質(zhì)的功能定性，張力成像可測(cè)定組織的張力差別。 隨著新型磁共振機(jī)的開發(fā)，揭開了磁共振應(yīng)用領(lǐng)域新的一頁(yè)，即運(yùn)動(dòng)MR和介入MR的應(yīng)用和研究。MR血管成像、MR水成像、MR血流成像、臟器功能的檢測(cè)、MR波譜分析、動(dòng)脈血質(zhì)子標(biāo)記技術(shù)、抗血管生成因子輔助MR功能成像等技術(shù)。磁共振成像進(jìn)一步突破了影像學(xué)僅應(yīng)用于顯示大體解剖和大體病理學(xué)改變的技術(shù)范圍，向顯示細(xì)胞學(xué)的、分子水平的以至基因水平的成像方面發(fā)展，未來(lái)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)將用于MR成像，為MRI提供便捷、簡(jiǎn)易和無(wú)創(chuàng)傷的

6、影像診斷。 二、磁共振成像檢查的優(yōu)點(diǎn)    1在所有醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段中，MRI的軟組織對(duì)比分辨率最高，它可以清楚地分辨肌肉、肌腱、筋膜、脂肪等軟組織；例如：區(qū)分較高信號(hào)的心內(nèi)膜、中等信號(hào)的心肌和在高信號(hào)脂肪襯托下的心外膜以及低信號(hào)的心包。2MRI具有任意方向直接切層的能力，而不必變動(dòng)被檢查者的體位，結(jié)合不同方向的切層，可全面顯示被檢查器官或組織的結(jié)構(gòu)，無(wú)觀察死角。3MRI屬無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)射線檢查，避免了X線或放射性核素顯像等影像檢查由射線所致的損傷。MRI掃描對(duì)人體無(wú)害。 4MRI成像參數(shù)多，包含信息量大，以應(yīng)用最廣泛的自旋回波（spin echo，SE）為例，此技術(shù)可

7、獲取三種性質(zhì)不同的圖像：T1加權(quán)像（T1WI）、T2(T2WI)加權(quán)像和質(zhì)子密度(PDWI)加權(quán)像。MRI的成像潛力十分巨大，為臨床應(yīng)用提供了廣闊的研究領(lǐng)域。 5MRI具有較高的空間分辨率，優(yōu)于超聲心動(dòng)圖和放射性核素顯像，接近DSA和CT的水平。6、無(wú)骨偽影7、無(wú)需對(duì)比劑可進(jìn)行心臟和血管成像，MRA 、MRCP、 MRU等 第二節(jié) 基礎(chǔ)知識(shí)一、磁共振的形成磁共振現(xiàn)象是指具有磁性的原子核處在外界靜磁場(chǎng)中，并用一個(gè)適當(dāng)頻率的射頻電磁波來(lái)激勵(lì)這些原子核，從而使原子核產(chǎn)生共振，向外界發(fā)出電磁信號(hào)的過(guò)程。 磁共振現(xiàn)象產(chǎn)生有三個(gè)基本條件： 具有磁性的原子核 外界靜磁場(chǎng) 適當(dāng)頻率的電磁波（一）磁性原子核原子

8、核是由質(zhì)子和中子組成的，質(zhì)子帶正電，而中子不帶電，且原子核一直處于自旋之中。人體內(nèi)具有磁性的原子核有：氫（1）、碳的同位素（13 C）、氟（19 F）、磷（31 P）、鈉（23 Na）、14N氮、39K鉀、17 O氧等。氫原子內(nèi)只有一個(gè)質(zhì)子和原子核周圍的一個(gè)電子，電子的質(zhì)量很小，與質(zhì)子相比較而言可忽略不計(jì)。在核磁物理中通常把氫原子簡(jiǎn)單地認(rèn)為就是質(zhì)子。人體中各種組織含有豐富的氫原子，約占人體重的2/3以上，同時(shí)氫原子核在自然界中也是一個(gè)最簡(jiǎn)單的核，并且它的磁敏感性最強(qiáng)。因此我們?cè)贛RI中利用的是人體中的氫原子核。（二）主磁場(chǎng)：在沒(méi)有外界磁場(chǎng)的情況下，盡管人體內(nèi)部所有質(zhì)子都具有磁性，但這些質(zhì)子的自

9、旋軸在人體內(nèi)部的排列是無(wú)序的，以至于它們之間的磁矩相互抵消，總磁矩等于0。當(dāng)人體處于外界強(qiáng)磁場(chǎng)中，通過(guò)質(zhì)子與外界磁場(chǎng)的相互作用，使人體內(nèi)部的所有質(zhì)子進(jìn)行排列。 磁體主要分為：永久磁體 電阻型磁體（常導(dǎo)型磁體）混合型磁體（永久電阻）超導(dǎo)磁體（三）激勵(lì)與磁共振：磁共振現(xiàn)象的產(chǎn)生，首先必須使高能級(jí)的質(zhì)子數(shù)目，多于低能級(jí)的質(zhì)子數(shù)目，射頻脈沖用于激勵(lì)平衡狀態(tài)的原子核系統(tǒng)，使低能級(jí)的質(zhì)子通過(guò)吸收射頻的能量后，躍遷至高能級(jí)狀態(tài)。二、 基本概念（一）什么是Tesla? Tesla(T)是一個(gè)磁場(chǎng)強(qiáng)度單位，中文譯為特斯拉，一單位T等于10000 G（Gauss）中文譯為高斯，地球的自然磁場(chǎng)強(qiáng)度為0307Gs，南

10、北有所不同。0.5T以下的MRI儀稱為低場(chǎng)機(jī)；0.5T1.0T稱為中場(chǎng)機(jī)；1.0T2.0T稱為高場(chǎng)機(jī)（1.5T為代表）；2.0T以上稱為超高場(chǎng)機(jī)（3.0T為代表） （二）MR的信號(hào)產(chǎn)生MR成像過(guò)程中，每個(gè)組織都將經(jīng)過(guò)磁共振物理現(xiàn)象的全過(guò)程。組織經(jīng)過(guò)B。激發(fā)后，吸收能量，磁矩發(fā)生偏離B。橫向(XY平面)出現(xiàn)了磁矩，處于高能態(tài)中。B。終止后，橫向上的磁矩將很快消失，恢復(fù)至激發(fā)前的零狀態(tài)，其中，由RF脈沖激發(fā)而吸收的能量將通過(guò)發(fā)射與激發(fā)RF頻率相同的電磁波來(lái)實(shí)現(xiàn)能量釋放，這個(gè)電磁波就是MR信號(hào)的來(lái)源，也叫回波，是MRI的基礎(chǔ)。 圖l一43 A、B、C、D、E說(shuō)明縱向磁矩從最大被激發(fā)后翻轉(zhuǎn)為橫向，縱向

11、z軸處于零狀態(tài)，然后縱向磁 矩逐漸隨時(shí)間延長(zhǎng)而增大，直至到原來(lái)狀態(tài)。（三）常用基本術(shù)語(yǔ)1、信號(hào)：人體組織或病變，在MRI影像中用高信號(hào)、等信號(hào)、低信號(hào)、混雜信號(hào)來(lái)表示組織或病變的黑、白、灰程度。2、弛豫（relaxation）：指磁化矢量恢復(fù)到平衡狀態(tài)的過(guò)程。3、T1（縱向弛豫）：縱向磁化矢量從零向最大值恢復(fù)的過(guò)程。長(zhǎng)T1表示在T1WI上為低信號(hào)，短T1表示在T1WI上為高信號(hào)。4、T2（橫向弛豫）：橫向磁化矢量從最大幅度減到零的過(guò)程。長(zhǎng)T2表示在T2WI上為高信號(hào)，短T2表示在T2WI上為低信號(hào)。5、TE（time of echo）：回波時(shí)間，每次激發(fā)射頻脈沖到回波采集的間隔時(shí)間。 TR（t

12、ime of repetition）：重復(fù)時(shí)間，指兩個(gè)基本序列之間的間隔時(shí)間。加權(quán)（weighted ）的概念：MR成像過(guò)程中，T1、T2弛豫二者同時(shí)存在，只是在某一時(shí)間內(nèi)所占的比重不同。如果選擇突出縱向（T1）弛豫特征的掃描參數(shù)（脈沖重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間，以毫秒計(jì)）用來(lái)采集圖像，即可得到以 T1弛豫為主的圖像，當(dāng)然其中仍有少量T2弛豫成分，因是以T1 弛豫為主，故稱為T1加權(quán)像（weighted Imaging WI）。如果選擇突出橫向（T2）弛豫特征的掃描參數(shù)采集圖像加權(quán)或稱權(quán)重，有側(cè)重、為主的意思6、 T1WI(T1 weighted image) T1加權(quán)：顯示解剖圖像為主。為短TR和T

13、E,一般為TR：400600ms,TE: 1530ms 7、 T2WI(T2weighted image) T2加權(quán)：顯示病變。為長(zhǎng)TR和TE,一般為TR：2000ms以上,TE: 80ms以上。8、質(zhì)子密度加權(quán)像( PDWI ):：長(zhǎng)TR、短TE，一般TR：2000ms，TE：3040ms （四）常規(guī)成像序列1.SE序列（spin echo, SE）自旋回波序列：常應(yīng)用在T1WI成像上。2.快速成像序列（1）梯度回波（gradient echo,GE）序列。（2）快速自旋回波（fast spin echo,FSE）序列：常用于T2WI成像上。（3）平面回波成像（echo planar ima

14、ging ,EPI）序列：常用于腹部屏氣掃描 腦組織彌散成像（diffusion weighted imaging ,DWI）；肌肉骨骼系統(tǒng)。3.反轉(zhuǎn)恢復(fù)（inversion recovery, IR）序列（1）脂肪抑制序列（short tall inversion recovery ,STIR）：短時(shí)間反射恢復(fù)法。（2）水抑制序列（fluid attenuation IR, FLAIR）：自由水抑制反射恢復(fù)法。 抑制水的重度T2加權(quán)像,也稱黑水技術(shù)。即抑制自由水，如腦脊液，對(duì)鄰近腦脊液病變的顯示更有利。 第三節(jié) 正常人體組織MR信號(hào)特征一、脂肪、骨髓短T1長(zhǎng)T2 、PDWI高信號(hào)二、肌肉、肌

15、腱、韌帶較長(zhǎng)T1，較短T2，T1WI、T2WI 、PDWI呈中等強(qiáng)度信號(hào)（黑灰或灰）。三、骨骼、鈣化長(zhǎng)T1，短T2，T1WI、T2WI、PDWI呈無(wú)（低）信號(hào)。四、軟骨纖維軟骨：比骨骼和鈣化略高，但仍稱的信號(hào)。透明軟骨：T1WI呈較低信號(hào)，T2WI和PDWI成中等灰色信號(hào)。五、氣體很長(zhǎng)T1，很短T2，PDWI很低，肺組織呈較低信號(hào)六、水 長(zhǎng)T1、 長(zhǎng)T2七、血流快速流動(dòng)血液：呈低（無(wú)）信號(hào)血管影緩慢不規(guī)則的血流如湍流、旋流：血管內(nèi)信號(hào)增加且不均勻第四節(jié) 常見基本病變信號(hào)改變 一、自由水和結(jié)合水自由水：分子游離而不與其他組織分子現(xiàn)結(jié)合的水。結(jié)合水：大分子蛋白周圍依附著一些水分子，形成水化成層，稱

16、為結(jié)合水。二、腦水腫血管源性腦水腫：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2細(xì)胞毒性腦水腫：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2 、DWI高信號(hào)間質(zhì)性腦水腫：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2三、出血四、變性含水量增加：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)含水量減少：間盤變性，T2WI信號(hào)減低五、壞死早期:長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2；修復(fù)期：稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2晚期：長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)六、鐵沉積 T2WI 、T2WI信號(hào)減低七、囊變長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2；囊腫內(nèi)含蛋白質(zhì)或脂類物質(zhì)，呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。八、梗塞急性期：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2；后期：長(zhǎng)T1、短T2 第二章 顱腦MRI診斷 第一節(jié) 顱腦正常解剖一、大腦半球（一）大腦的主要結(jié)構(gòu)額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。腦干：中腦、腦橋、延髓（二）大腦深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)

17、基底節(jié)、丘腦1、 基底節(jié) ： 又稱基底神經(jīng)節(jié)，主要由灰質(zhì)核團(tuán)組成?；缀税ㄎ矤詈恕⒍?fàn)詈?、屏狀核和杏仁核。尾狀核和豆?fàn)詈撕戏Q為紋狀體。豆?fàn)詈朔譃閮?nèi)側(cè)的蒼白球和外側(cè)的殼。尾狀核和殼為較新的結(jié)構(gòu)，稱為新紋狀體；而蒼白球較為古老，稱為舊紋狀體。2、丘腦間腦的最大部分，是同時(shí)含有灰質(zhì)和白質(zhì)的核團(tuán)。（三）大腦深部白質(zhì)結(jié)構(gòu)胼胝體內(nèi)囊前聯(lián)合（四）蝶鞍和鞍旁區(qū)（五）邊緣系統(tǒng) 結(jié)構(gòu)和聯(lián)系十分復(fù)雜，其結(jié)構(gòu)包括邊緣葉(扣帶回、海馬旁回、海馬結(jié)構(gòu)、隔區(qū)、梨狀葉等)、與邊緣葉皮質(zhì)相似的區(qū)域(額葉眶回后部、島葉前部、顳極)及與邊緣葉在功能和聯(lián)系上較為密切的一些結(jié)構(gòu)。 二、腦室系統(tǒng)兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、中腦水管、第四腦室

18、以及他們之間的孔道。腦室壁由室管膜覆蓋，其內(nèi)的腦脊液主要產(chǎn)生于側(cè)腦室和第三腦室的脈絡(luò)叢，每日的分泌量約500ml。第二節(jié) 腦血管疾病磁共振診斷一、高血壓腦出血（一）病理分期急性期（血腫形成期）血腫吸收期囊腔形成期出血后紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白演變過(guò)程：氧合血紅蛋白脫氧血紅蛋白正鐵血紅蛋白-T1WI T2WI 高信號(hào) N（H） 持續(xù)數(shù)月數(shù)年含鐵血黃素-短T2低信號(hào)（二）根據(jù)血腫時(shí)間MRI分為：超急性期 急性期 亞急性期:早期；中期；后期慢性期 （三）MRI表現(xiàn)1、 超急性期 （24小時(shí)內(nèi)） 血腫形成，其內(nèi)主要為含氧合血蛋白的紅細(xì)胞凝集。氧合血紅蛋白缺少不成對(duì)的電子，具有抗磁性，無(wú)質(zhì)子弛豫增強(qiáng)作用。所以在

19、磁共振成像時(shí)既不影響T1弛豫時(shí)間，也不影響T2弛豫時(shí)間。此時(shí)血腫信號(hào)可為等信號(hào)。但由于短期內(nèi)血塊收縮和血漿中水分被吸收而致蛋白含量增加，又可能造成T1弛豫時(shí)間縮短，此時(shí)血腫將表現(xiàn)為等或略高信號(hào)。T1WI等或略高信號(hào)T2WI 等信號(hào)2、急性期（12天）血腫內(nèi)紅細(xì)胞主要為脫氧血紅蛋白，脫氧血紅蛋白含有4個(gè)不成對(duì)的電子，呈高速自旋，具有很強(qiáng)的順磁性作用。但脫氧血紅蛋白不引起質(zhì)子和電子的偶極增強(qiáng)，因此不能縮短T1，所以不論在細(xì)胞內(nèi)還是在細(xì)胞外，脫氧血紅蛋白 T1WI均呈等信號(hào)。相反，脫氧血紅蛋白對(duì)T2的作用非常明顯，能顯著縮短T2時(shí)間。因此急性血腫在T2WI呈中心低信號(hào)。T1WI均呈等信號(hào)T2WI呈中

20、心低信號(hào)3、亞急性初期（第3-5天）紅細(xì)胞的細(xì)胞膜完整，血腫內(nèi)紅細(xì)胞的脫氧血紅蛋白進(jìn)一步氧化，形成正鐵血紅蛋白，正鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期。同時(shí)紅細(xì)胞也可能發(fā)生溶解。正鐵血紅蛋白內(nèi)含有5個(gè)不成對(duì)電子，為強(qiáng)順磁性物質(zhì)，使T1弛豫時(shí)間縮短。一般情況下，脫氧血紅蛋白氧化成正鐵血紅蛋白的過(guò)程是由血腫外層向中心推移的。T1WI血腫由外圍開始出現(xiàn)高信號(hào)；T2WI無(wú)高信號(hào)，仍為低信號(hào)。4、亞急性血腫中期（610天）紅細(xì)胞的細(xì)胞膜破裂，正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期T1WI高信號(hào)區(qū)域由外周向中央增大T2WI也出現(xiàn)高信號(hào)5、 亞急性血腫后期（103周）血腫內(nèi)以正鐵血紅蛋白為主，血腫周邊形成含鐵血黃素。血腫內(nèi)主要以T1WI T2

21、WI為高信號(hào)血腫周圍出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)，以T2WI明顯6、慢性期（3周以后）隨著血腫的進(jìn)一步演變，由于吞噬細(xì)胞的不斷吞噬、分解和移除血腫內(nèi)血紅蛋白，在血紅蛋白分解的同時(shí)產(chǎn)生大量的含鐵血黃素和鐵蛋白，形成含大量含鐵血黃素和鐵蛋白的囊腔，T1wI、T2wI均為低信號(hào)。但這種情況也可能不出現(xiàn)，而直接形成一類似腦脊液的囊腔。T1WI為低信號(hào)T2WI為高信號(hào)周圍水腫逐漸消退，占位表現(xiàn)也消失。二、腦梗死 缺血性腦梗死(ischemic cerebral infarction)是指因血管阻塞所引起的供血區(qū)域內(nèi)腦組織缺血性壞死。病理改變通常在閉塞12小時(shí)后腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死。梗死后25天，腦水腫達(dá)到高峰。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)

22、，缺血病變組織逐漸軟化，神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維消失，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。但這種病理改變并不是在整個(gè)缺血區(qū)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)而是呈斑片狀，有的發(fā)生較早一些，有的相對(duì)滯后。所以，在病變組織完全發(fā)生軟化前，病變區(qū)內(nèi)還存在所謂的“相對(duì)非損害區(qū)”。2周后，腦水腫逐漸減輕，膠質(zhì)細(xì)胞增生和肉芽組織形成。再后，壞死組織完全被吞噬、移除，l2個(gè)月后，形成囊腔。MRI分期 超急性期 ：6小時(shí)以內(nèi) 急性期 ： 624小時(shí) 亞急性期:1天2周慢性期： 2周以后MRI表現(xiàn)1、超急性期 ：6小時(shí)以內(nèi) 神經(jīng)細(xì)胞腫脹但尚未破壞，細(xì)胞毒性水腫階段。T1WI腦回略腫脹，腦溝模糊T2WI無(wú)異常信號(hào)DWI 明顯高信號(hào)（梗死30分后即可做出診斷）2、急

23、性期 ： 624小時(shí) 90%病灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào) 10%不能發(fā)現(xiàn)病灶DWI明顯高信號(hào)3、亞急性期:1天2周 T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào) DWI仍為高信號(hào)FLAIR高信號(hào)4、慢性期： 2周以后隨著腦梗死的進(jìn)一步演變，形成腦軟化灶或囊性灶，則梗死灶顯示更加清楚，邊界更為明顯。T1WI、T2WI呈液體信號(hào)急性期腦梗死急性期腦梗死NAA、乳酸出血性腦梗死第三節(jié) 腦腫瘤的磁共振診斷 一、特點(diǎn)1、 MRI對(duì)比分辨力高，使發(fā)現(xiàn)腫瘤的敏感性很高。2、多方位成像對(duì)腦瘤的定位診斷既方便又準(zhǔn)確：包括T1wI、T2wI、PDWI的多參數(shù)成像，為腦瘤的定性診斷提供較多的信息。3、除常規(guī)的自旋回波序

24、列外，還可采用脂肪抑制技術(shù)和水抑制技術(shù)判斷腦瘤的脂肪和液體成分，有利于定性診斷。但是MRI在判斷鈣質(zhì)和骨質(zhì)不及CT清楚和可靠，這是它的不足。4、 MR灌注成像：MR灌注成像可獲得幾個(gè)有價(jià)值的參數(shù)，如血容量，血流量和平均通過(guò)時(shí)間等，其中最有意義的是血容量。通過(guò)測(cè)定腫瘤的血容量以了解腫瘤內(nèi)血管生成狀態(tài)及血管結(jié)構(gòu)，有助于認(rèn)識(shí)腫瘤。二、顱腦腫瘤MRI診斷要點(diǎn)（一）腫瘤的部位 腦內(nèi)、腦外（二）腫瘤信號(hào)特點(diǎn) 出血、囊變、壞死、鈣化、脂肪成分、均勻、混雜。（三）腫瘤邊緣（四）腫瘤供血：腫瘤內(nèi)、周圍血管流空（五）腫瘤的增強(qiáng)：腦外腫瘤常明顯強(qiáng)化；顱內(nèi)腫瘤強(qiáng)化程度與腫瘤惡性程度一致，也有例外，有的級(jí)星形細(xì)胞瘤也明

25、顯強(qiáng)化 。放療改變。（六）腫瘤周圍水腫：級(jí)別低的水腫輕，級(jí)別高的水腫重。腦轉(zhuǎn)移瘤通常水腫明顯。三、膠質(zhì)瘤（ 一）、星形細(xì)胞腫瘤臨床概述 1993年WHO公布了新的腦腫瘤組織學(xué)分類，即藍(lán)皮書第二版。將星形細(xì)胞腫瘤(astrocytic tumors)分為局限性和彌漫性兩類。彌漫性星形細(xì)胞腫瘤包括低度惡性星形細(xì)胞瘤(Low grade astrocytoma)、間變性星形細(xì)胞瘤(anaplastic as trocytoma) 、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiforme)。 WHO分級(jí)與舊分級(jí)法比較 WHO分級(jí)與舊分級(jí)法比較WHO WHO StAnneMayo等 l 毛細(xì)

26、胞型星形細(xì)胞瘤 彌漫性星形細(xì)胞瘤 Ill級(jí) 間變性星形細(xì)胞瘤 級(jí) 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 級(jí) MRI表現(xiàn)1直接征象(1) I級(jí)星形細(xì)胞瘤：即毛細(xì)胞型、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及多形性黃色星形細(xì)胞瘤（級(jí)）。占膠質(zhì)瘤的510，是小兒常見的腫瘤。1)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 T1wI腫瘤為低信號(hào)或等信號(hào)，T2w1 上為高信號(hào)Gd DT PA增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化明顯但不均勻。小腦囊實(shí)性病灶，壁結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化。大腦少見 ，腦干實(shí)性多見。 2)室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤l015結(jié)節(jié)性硬化的患者可發(fā)生此瘤，常位于室間孔附近，形成分葉狀腫塊，導(dǎo)致梗阻性腦積水，并可見囊變及鈣化。T1WI、T2WI混雜型號(hào) 3)多形性黃色星形

27、細(xì)胞瘤 T1wI為囊性或?qū)嵸|(zhì)性低信號(hào)，T2wI為明顯高信號(hào)可有出血改變，增強(qiáng)后80可見強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)常見，少數(shù)可見腦回、類腦膜強(qiáng)化。好發(fā)顳葉。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤女，17歲。頭暈、頭痛半年，伴惡心、嘔吐。 小腦蚓部示一不規(guī)則混雜信號(hào)區(qū)(a、b、c)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)(d)，向下延伸至枕骨大孔，第四腦室擴(kuò)大、上舉，幕上腦積水結(jié)節(jié)性硬化伴室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤多形性黃色星形細(xì)胞瘤(2) 彌漫性星形細(xì)胞瘤（兒童、40歲以下） T1wI為等或低信號(hào)， T2wI均為高信號(hào)兩側(cè)大腦半球白質(zhì)，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清楚或模糊。很少形成囊變，水腫一般較輕無(wú)明顯出血及壞死。增強(qiáng)后不強(qiáng)化或部分強(qiáng)化。增強(qiáng)異常

28、強(qiáng)化，注意惡性轉(zhuǎn)移可能。星形細(xì)胞瘤2級(jí) 女，44歲。頭痛2個(gè)月，加重1月。aTl加權(quán)像橫軸位示右額等、低信號(hào)區(qū)，中線結(jié)構(gòu)左移，同側(cè)腦室閉塞，對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)大。bT2加權(quán)像示高信號(hào)。C增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯(3)間變性星形細(xì)胞瘤 星形細(xì)胞瘤1/3，膠質(zhì)瘤1/4。4060歲。額葉和顳葉好發(fā)T1wI病灶為邊界不清低或混雜信號(hào)，T2wI上呈混雜信號(hào)，中央結(jié)節(jié)狀高信號(hào)增強(qiáng)后明顯不規(guī)則強(qiáng)化。室管膜、腦脊液、軟腦膜播散。瘤內(nèi)常見囊變，鈣化少見，偶見點(diǎn)狀出血灶。間變型星形細(xì)胞瘤 女，47歲。頭痛近半月加重，伴惡心、嘔吐。左頂葉深部近中線處示長(zhǎng)T1信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈不規(guī)則周邊強(qiáng)化，同側(cè)側(cè)腦室體部變形，對(duì)側(cè)側(cè)腦室輕度

29、擴(kuò)大，周邊水腫帶，中線結(jié)構(gòu)略右移間變性星形細(xì)胞瘤室管膜下轉(zhuǎn)移 (4)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，占膠質(zhì)瘤50%，50歲多見。深部腦白質(zhì)，額葉和顳葉多見，可同時(shí)累及對(duì)側(cè)。MRI T1wI及T2wI均可見信號(hào)不均勻混雜信號(hào)，外形不規(guī)則腫塊。囊變、壞死、出血。增強(qiáng)后呈不規(guī)則厚壁環(huán)狀強(qiáng)化及大的團(tuán)塊狀強(qiáng)化，有時(shí)為不均勻強(qiáng)化。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、播散較快多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 女，61歲。右側(cè)肢體活動(dòng)不靈一周。 左頂葉示不均勻異常信號(hào)區(qū)，周邊不規(guī)則水腫帶，增強(qiáng)掃描不規(guī)則周邊強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化腦干腫瘤2間接征象(1)腦水腫：星形細(xì)胞瘤級(jí)常伴有明顯的水腫，尤其是級(jí)，多形成指樣水腫。(2)占位效應(yīng)：

30、MRl表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)移位及腦室的變形，越靠近中線部位及近腦室層而的腫瘤占位效應(yīng)越明顯。而且與腫瘤分級(jí)相關(guān)，級(jí)星形細(xì)胞腫瘤明顯，有的I級(jí)星形細(xì)胞腫瘤可無(wú)占位效應(yīng)。四、腦膜瘤(meningioma) 腦膜瘤(meningioma)是顱內(nèi)常見腫瘤，其發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的1520。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該腫瘤的發(fā)病率為(23)100000。腦膜瘤基本屬于成年人腫瘤，兒童者僅占l2，發(fā)病峰值年齡為4060歲。女性多見，男女比例為1：24。世界衛(wèi)生組織(WHO)依腫瘤增殖活躍程度、侵襲性等生物學(xué)行為將腦膜瘤分為三型：常見即典型良性腦膜瘤(typical incningloma)，不典型腦膜瘤(atypi

31、cal meningioma)間變性(惡性)腦膜瘤(anaplastic or malignant men ingioma)。MRI表現(xiàn) 平掃，大多數(shù)腦膜瘤具有明確腦外腫瘤特征，即灰白質(zhì)界面受壓并向內(nèi)移位于腦質(zhì)與腫瘤問(wèn)可見裂隙狀T1wI低信號(hào)、T2wI高信號(hào)影，其代表殘存的蛛網(wǎng)膜下腔。T1wI上，多數(shù)腫瘤呈等信號(hào)，少數(shù)為略低信號(hào)；在T2wI上腫瘤常為等或略高信號(hào)。增強(qiáng)檢查，腦膜瘤有明顯相對(duì)均一強(qiáng)化，而囊變、壞死或出血部分無(wú)強(qiáng)化。60腦膜瘤顯示腫瘤鄰近硬膜發(fā)生鼠尾狀強(qiáng)化，此即硬膜尾征(dural tail sign)。惡性腑膜瘤瘤體呈小均勻強(qiáng)化及相鄰腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化灶。 MRA檢查，血供豐富的腦

32、膜瘤可顯示腫瘤性血管。多發(fā)腦膜瘤 視神經(jīng)鞘腦膜瘤 小腦幕腦膜瘤 Gd-DTPA 間變形腦膜瘤五、垂體腺瘤(pituitary adenoma) 垂體腺瘤(pituitary adenoma)起源于腺垂體，發(fā)生率僅次于星形細(xì)胞腫瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫痛的815。可發(fā)生于任何年齡，以3060歲多見，發(fā)病高峰在4050歲之間。目前多按腫瘤有無(wú)分泌功能分為兩類：有分泌功能性腺瘤和無(wú)分泌功能性腺瘤。有分泌功能性腺瘤又分為：泌乳素腺瘤(prolactino ma)生長(zhǎng)激素腺瘤(growthlornlone adcnoma)促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(corticotrophic adenoma)促甲狀腺素瘤(t

33、hyrotrophic adenoma)促性腺激素腺瘤(gonadotrophic adenoma)混合性腺瘤根據(jù)腫瘤大小，常把直徑小于lOmm，又無(wú)明顯蝶鞍改變者，稱為垂體微腺瘤(microadenoma)，直徑大于等于10mm者，稱為大(巨)腺瘤(macroadenoma)。MRI表現(xiàn) 垂體腺瘤MRI檢查以冠狀位T1w1和T2wI顯示為佳，必要時(shí)可輔以矢狀位或橫軸位檢查。1、垂體大腺瘤腫瘤多呈T1wI和T2wI均為等信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。發(fā)生出血、壞死及囊變 時(shí)，其信號(hào)強(qiáng)度不均勻可出現(xiàn)液平合并出血時(shí)其信號(hào)變化規(guī)律與顱內(nèi)出血相似·如亞急性出血呈T1WI和T2WI均為高信號(hào)；合并壞死及

34、囊變時(shí)，則多呈T1WI低信號(hào)、T2wI高信號(hào)。增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)質(zhì)部分多有強(qiáng)化。腫瘤向鞍上生長(zhǎng)，視交叉受壓 。2、垂體微腺瘤 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查由于正常垂體組織常在團(tuán)注對(duì)比劑后20秒至1分鐘顯示明顯強(qiáng)化，而腫瘤組織多在60200s時(shí)達(dá)到強(qiáng)化高峰，因此可區(qū)分微腺瘤與正常垂體組織。間接征象包括：鞍隔不對(duì)稱性膨隆，垂體柄偏移，鞍底傾斜等。 六、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(intracranial metastatic tumors)惡性腫瘤可發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)為4783；國(guó)外達(dá)1525。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的平均發(fā)病年齡約為57歲，好發(fā)于男性，男女之比約3：1。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(intracranial metastatic tum

35、ors)中約80來(lái)源于支氣管肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。支氣管肺癌發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移與腫瘤的組織類型有一定的相關(guān)性，其中小細(xì)胞未分化癌占2230，鱗癌僅占1015。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的第二位原發(fā)腫瘤為乳腺癌，約占轉(zhuǎn)移瘤18，甚至可達(dá)30。其他發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫痛還有消化道惡性腫瘤、絨毛膜上皮癌、黑色素瘤、甲狀腺痛、腎癌等。MRI表現(xiàn)增強(qiáng)檢查實(shí)性瘤體明顯均勻強(qiáng)化，壞死囊變的轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為環(huán)狀或小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，瘤體的境界清楚可準(zhǔn)確區(qū)分瘤體與周圍的腦水腫。MRl增強(qiáng)檢查可檢出小于05cm、。甚至12mm的轉(zhuǎn)移瘤病灶。 絨癌腦轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤其他腫瘤病變聽神經(jīng)瘤 顱咽管瘤 垂、顱 三叉神經(jīng)瘤 聽神經(jīng)瘤 小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤 四腦

36、室后顱凹室管膜瘤 鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤 其他顱內(nèi)病變頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤 第四節(jié) 腦白質(zhì)病一、腎上腺性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 腎上腺性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(adrenoleukodystrophy，ALD)，本病為隱性遺傳所致體內(nèi)乙酰輔酶A合成酶缺陷引起的遺傳代謝性病變，多發(fā)生于315歲男孩；少數(shù)病人為常染色體隱性遺傳，成年人 發(fā)病。【臨床表現(xiàn)】本病呈進(jìn)行性發(fā)展，無(wú)緩解期，預(yù)后差。兩種類型： l、兒童型最常見，僅見于男性，通常在315歲發(fā)病。表現(xiàn)為行為改變、智力減退、視力下降、聽力下降、小腦共濟(jì)失調(diào)、四肢痙攣性癱瘓等。晚期有腎上腺皮層功能不全癥狀(異常皮膚色素沉著)，乃至危象。病程進(jìn)行性發(fā)展，多

37、在發(fā)病后幾年內(nèi)死亡。 2、成人型少見，為常染色體隱性遺傳，是腎上腺性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的變異型，又稱腎上腺脊髓神經(jīng)病和腎上腺腦白質(zhì)脊髓神經(jīng)病。此型見于2030歲男性，病程長(zhǎng)，有智力減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、小腦性共濟(jì)失調(diào)和四肢痙攣性癱瘓等。【MRI表現(xiàn)】1、顯著特點(diǎn)病變由后向前逐漸進(jìn)展，依次累及枕、頂、顳葉白質(zhì)出現(xiàn)病灶。2、典型MRI表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室后角、三角區(qū)旁的枕、頂葉白質(zhì)區(qū)對(duì)稱性、 “蝴蝶”樣異常信號(hào)影，病灶邊緣不規(guī)則，T1加權(quán)像上，病灶表現(xiàn)為低信號(hào)影，無(wú)占位征象。T2加權(quán)像時(shí)病灶顯示為高信號(hào)影。3、增強(qiáng)掃描：中間區(qū)花邊狀強(qiáng)化條帶。在病灶的外周下層的炎性反應(yīng)區(qū)可有線條樣增強(qiáng)影。4、晚期可見腦

38、萎縮，側(cè)腦室后角周圍明顯。腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 二、多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)可以累及腦、脊髓和視神經(jīng)的多發(fā)脫髓鞘病變。時(shí)間上慢性反復(fù)發(fā)作。臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的脫髓鞘疾病。 MS發(fā)病原因尚不清楚，可能與病毒感染后誘發(fā)自體免疫反應(yīng)有關(guān)。女性多見，3040 歲好發(fā) 【臨床表現(xiàn)】 1根據(jù)病程可分為 (1)緩解復(fù)發(fā)型：約占70，發(fā)病后可完全緩解，臨床穩(wěn)定數(shù)月至數(shù)年，2次或2次以上發(fā)作； (2)慢性進(jìn)展型：約占lO，病情逐漸加重，無(wú)緩解期； (3)良性型：大約占1015左右，一生僅有一次發(fā)作，以后幾乎完全緩解； (4)惡性型：起病急，發(fā)展快，數(shù)月內(nèi)死亡。2根

39、據(jù)損害部位及癥狀可分為 (1)脊髓型：下肢感覺(jué)異常、排尿困難和痙攣性癱等； (2)腦干型、小腦型：顱神經(jīng)癥狀、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等； (3)大腦型：偏癱、半身感覺(jué)障礙和精神癥狀等?！綧RI表現(xiàn)】 1、大腦半球內(nèi)MS典型為腦室旁白質(zhì)區(qū)多發(fā)、散在橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，病灶大小多在35mm左右。2、MS橢圓形斑塊的長(zhǎng)軸有與側(cè)腦室壁成直角的傾向，胼胝體常受累，此兩點(diǎn)可與腦缺血灶鑒別。FLAIR、T2WI顯示清晰。3、新舊病灶可同時(shí)存在?；顒?dòng)期病灶DWI高信號(hào)、靜脈注入對(duì)比劑后可見病灶增強(qiáng)。靜止期病灶DWI為等或低信號(hào)、增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。4、脊髓型MS病灶多位于頸段和上胸段，橫斷面見MS斑

40、塊常位于脊髓的側(cè)后部，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影。5、視神經(jīng)改變，脂肪抑制序列，病變側(cè)視神經(jīng)明顯高信號(hào)，增強(qiáng)呈異常強(qiáng)化。6、不典型MS病灶可單發(fā)，病灶形似腫瘤。MS強(qiáng)化特點(diǎn) 結(jié)節(jié)、環(huán)形、其他第五節(jié) 腦外傷一、 彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury DAI)也稱剪力傷。DAI是因大腦受到一成角加速度外力，引起一側(cè)半球相對(duì)于另一側(cè)移動(dòng)，使腦組織發(fā)生碰撞、牽拉、吮吸，由于灰質(zhì)和白質(zhì)的堅(jiān)韌性不同，遂使灰白質(zhì)鄰界部位發(fā)生剪力損傷，白質(zhì)聯(lián)合纖維(軸索)撕裂所造成。在軸索撕裂處，血管和毛細(xì)血管撕裂，可發(fā)生滲出、出血。 典型的DAI以彌漫性、小的、局灶性的、局限于白質(zhì)纖維束的異常為特征，多為多發(fā)，多為非出血性，188含小的出血灶。典型者位于腦葉皮髓質(zhì)交界處或大的白質(zhì)纖維束(放射冠、胼胝體、內(nèi)囊等)。DAI病變大小為329mm，常見為515mm，并隨位置不同而變，周邊部病變一般小于中心部病變。病變呈卵圓形或橢同形，長(zhǎng)軸與纖維束平行?！九R床表現(xiàn)】 DAI病人表現(xiàn)為意識(shí)喪失和顯著的神經(jīng)損害。臨床癥狀重，影像表現(xiàn)輕。 【MRI表現(xiàn)】1、對(duì)非出血性病灶，T1加權(quán)像呈