血液透析中的抗凝治療ppt課件

1、血液透析中的抗凝治療血液透析中的抗凝治療背背 景景血液透析中抗凝治療血液透析中抗凝治療血透時，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生血透時，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。 理想抗凝劑理想抗凝劑抗凝作用抗凝作用無副作用無副作用運用簡單運用簡單無需監(jiān)測無需監(jiān)測性價比合理性價比合理抗凝治療藥物抗凝治療藥物目前運用的抗凝藥物：目前運用的抗凝藥物：規(guī)范肝素規(guī)范肝素SUFHSUFH低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH鹽水沖洗鹽水沖洗saline flushingsaline flushing部分枸櫞酸部分枸櫞酸t(yī)r

2、isodium citrate or ACDtrisodium citrate or ACD前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2PGI2水蛭素水蛭素 Hirudoids Hirudoidsr-Hirudinr-HirudinProtease inhibitorsProtease inhibitorsExtracorporeal device modificationExtracorporeal device modification普通肝素為抗凝治療中最常用且運用最多的抗凝劑，為透析普通肝素為抗凝治療中最常用且運用最多的抗凝劑，為透析患者常規(guī)運用的抗凝劑?；颊叱Ｒ?guī)運用的抗凝劑。 規(guī)范肝素抗凝規(guī)范肝素抗凝S

3、UFH成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動物腸粘膜和肺組織分別出來，成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動物腸粘膜和肺組織分別出來， MW 6000-30000 D 。機理：結合機理：結合a，a 。監(jiān)測：使凝血時間延伸兩倍左右。監(jiān)測：使凝血時間延伸兩倍左右。APTT延伸延伸2倍左右，倍左右，ACT維持在維持在200250秒。秒。個體差別，為防止出血，治療劑量應個體化個體差別，為防止出血，治療劑量應個體化肝素抗凝運用方法肝素抗凝運用方法繼續(xù)肝素化法：首劑繼續(xù)肝素化法：首劑30-50u/kg30-50u/kg，12-15u/kg12-15u/kg維持維持間歇肝素化法：首劑間歇肝素化法：首劑3000-5000u 3000

4、-5000u ，1000-2000u/2h1000-2000u/2h小劑量肝素化法：首劑小劑量肝素化法：首劑10-20u/kg 10u/kg10-20u/kg 10u/kg維持維持部分體外肝素化法：部分體外肝素化法：A A端肝素，端肝素，V V端魚精蛋白對抗肝素端魚精蛋白對抗肝素規(guī)范肝素抗凝規(guī)范肝素抗凝SUFH副作用副作用 出血出血 血小板減少血小板減少 過敏性休克過敏性休克 高脂血癥高脂血癥 發(fā)熱、關節(jié)痛發(fā)熱、關節(jié)痛 蕁麻疹蕁麻疹 脫發(fā)脫發(fā) 骨質(zhì)疏松等。骨質(zhì)疏松等。低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的運用的運用成份：酶或化學法從肝素降解制備，成份：酶或化學法從肝素降解制備，MW

5、 4000-6000 D 機理：保管抗機理：保管抗Xa因子活性。因子活性。無需監(jiān)測凝血時間和無需監(jiān)測凝血時間和APTT留意：根據(jù)患者個體差別作劑量調(diào)整。留意：根據(jù)患者個體差別作劑量調(diào)整。Comparison of LMW Heparin Preparations ProductPreparation Method Mean MW Anti-Xa/anti-lla ratioEnoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm 42003.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝 Nitrous acid dpm 450

6、03.6Reviparin(clivarine) Nitrous acid dpm chromatography 40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明 Nitrous acid dpm 60002.7Ardeparin(Normiflo) Peroxidative dpm 60001.9Trizaparin(lnohep) Heparinase 45001.9低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的運用的運用運用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持運用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持4小時透析，小時透析，目前常用的制劑有法國的目前常用的制劑有法國的F

7、raxiparine速避凝和瑞典消費的速避凝和瑞典消費的Fragmine法拉明，但兩者采用不同的單位制，普通要求根據(jù)體法拉明，但兩者采用不同的單位制，普通要求根據(jù)體重選用不同劑量，重選用不同劑量，運用速避凝按運用速避凝按50kg，5069kg和和70kg以上分別選用以上分別選用0.3ml，0.4ml和和0.5ml的劑量，假設血透時間超越的劑量，假設血透時間超越4小時，應酌情補充小劑量。小時，應酌情補充小劑量。運用法拉明按運用法拉明按60-80u/kg，普通一次性給予，普通一次性給予4000u-5000u劑量可以劑量可以完成常規(guī)透析。完成常規(guī)透析。LMW Heparin of Hemodialy

8、sisAdvantagesDisadvantagesSimpleincreased direct costSingle IV dose administrationrisk of interdialytic bleedingNo anticoagulant monitoringNo need for heparin pumps etcSaves dialysis nurse timeReduced short and long term heparin complications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosisNo lipid disturbance-

9、possible benefitLess fibrin/clot formation(viz,reuse)前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小板板 cAMP程度升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓構成的程度升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓構成的作用。作用。用用PGI2單獨抗凝時，在透前單獨抗凝時，在透前15分鐘按分鐘按4ng/(min.kg)給藥，給藥， 以以60.6 ng/(min.kg)劑量維持。劑量維持。有時可加用少量肝素，有時可加用少量肝素，50U/kg首劑，首劑，30U/(h.Kg)維持，維持，同時同時 給給 PGI

10、2 5 ng/(min.kg),可達抗凝治療效果?？蛇_抗凝治療效果。 由于誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床運用有限。由于誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床運用有限。水蛭素水蛭素多肽凝血酶抑制劑多肽凝血酶抑制劑 MW 7000D 對血小板無影響對血小板無影響0.05-0.1MG/KG腎臟排瀉腎臟排瀉 半衰期達半衰期達100小時小時有出血危險有出血危險,無對抗劑無對抗劑血透過程中凝血的監(jiān)測血透過程中凝血的監(jiān)測體外循環(huán)管路的肉眼察看體外循環(huán)管路的肉眼察看循環(huán)血路壓力測定循環(huán)血路壓力測定血透過程中凝血的監(jiān)測血透過程中凝血的監(jiān)測 凝血實驗：試管凝血時間LWCT全血部分凝血活酶時間WBPTT活化

11、部分凝血酶時間APTT活化凝血時間ACT 用于凝血檢查的血標本應取自動脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)的凝血形狀。出血傾向危險度分級出血傾向危險度分級鹽水沖洗鹽水沖洗無肝素透析用于高?；顒有猿鲅颊邿o肝素透析用于高?；顒有猿鲅颊卟僮鞣椒ǎ阂愿嗡佧}水預充透析器包括膜外及透析管操作方法：以肝素鹽水預充透析器包括膜外及透析管路，每路，每15153030分鐘夾閉動脈端管路，以普通鹽水分鐘夾閉動脈端管路，以普通鹽水100100250ml250ml沖洗濾器。沖洗濾器。 透析中堅持高血流量透析中堅持高血流量250250300 300 ml/minml/min, ,不斷反復，直至透析終了。不斷反

12、復，直至透析終了。留意：留意： 1 1脫水量應將估計沖洗鹽水總量計算在內(nèi)。脫水量應將估計沖洗鹽水總量計算在內(nèi)。不適宜容不適宜容 量負荷高的患者。量負荷高的患者。 2 2好像時給予透析器以機械震動敲打透析器，好像時給予透析器以機械震動敲打透析器，減少血小板的黏附會減少凝血時機，減少血小板的黏附會減少凝血時機， 提高抗凝效果。提高抗凝效果。部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝1961年年Morita初次報道初次報道1983年年Robert Pinnich用無鈣透析液和靜脈補鈣法將部分用無鈣透析液和靜脈補鈣法將部分枸椽酸抗凝用于高危出血患者枸椽酸抗凝用于高危出血患者2019年國內(nèi)陳小波等報道運用普通含鈣透析

13、液進展部分枸椽年國內(nèi)陳小波等報道運用普通含鈣透析液進展部分枸椽酸抗凝獲得勝利酸抗凝獲得勝利部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝枸椽酸鈉枸椽酸鈉trisodium citrateNa3Critrate枸椽酸枸椽酸citrate dextrose-Adextrose+TSC+citrate acid部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝原理：枸椽酸結合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減原理：枸椽酸結合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而到達抗凝作用。少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而到達抗凝作用。順應癥：體外抗凝，不影響病人凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，順應癥：體外抗凝，不影響病人

14、凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，肝素過敏者。與無肝素比較不需高血流量，不需補充鹽水，血肝素過敏者。與無肝素比較不需高血流量，不需補充鹽水，血流動力學不穩(wěn)定也可運用。流動力學不穩(wěn)定也可運用。操作方法：操作方法：無鈣透析液無鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端繼續(xù)輸入，透析液盡枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端繼續(xù)輸入，透析液盡能夠采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈繼續(xù)輸入。透能夠采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈繼續(xù)輸入。透析析30分鐘后查凝血時間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸分鐘后查凝血時間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸入速度，到達有效抗凝時間，防止血鈣平衡紊亂。以后根據(jù)需入速度，到達有效抗凝時間，防止血鈣平衡紊亂。以后根據(jù)需求反復復查凝血時間、鈣濃度以及酸堿平衡。求反復復查凝血時間、鈣濃度以及酸堿平衡。 普通含鈣透析液普通含鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端繼續(xù)輸入，但不補枸櫞酸鈉用輸液泵從動脈端繼續(xù)輸入，但