醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施

1、成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范診療行為自查整改情況匯報(bào)按照四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的緊急通知 要求，醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委十六條醫(yī)療核心制度對(duì)全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行 情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報(bào)如下：一、主要工作措施（一）積極開(kāi)展培訓(xùn)， 提高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)； 為提高臨床意識(shí)， 我院通過(guò)召開(kāi)臨床、 醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等對(duì)全院 臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到 位不走樣。（二）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能 部門(mén)對(duì)全院各

2、臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各 個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出 整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人過(guò)關(guān)；醫(yī)院要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全 員考核，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過(guò)關(guān)。同時(shí)各科室以醫(yī)療質(zhì)量安 全專(zhuān)項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四） 完善知情同意制度。 醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作， 要求科室在為患 者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及

3、家屬或患者授權(quán)代 理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并由 患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出 現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目等，必須及時(shí)、 主動(dòng)同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通， 征得其同意并簽署相關(guān)文書(shū)后方可 實(shí)施，嚴(yán)禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項(xiàng)目等。同時(shí)要解決部分醫(yī)師尤其是外 科醫(yī)師重治療、 輕書(shū)寫(xiě),重手術(shù),輕談話的問(wèn)題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作 前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒(méi)有足夠的交待或交待欠完整的問(wèn)題;要解決有些醫(yī)師 能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字跡潦草，甚至隨意涂改的問(wèn)題。二、自查

4、總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好， 能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制 度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī) 師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織； 危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶 救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式能按照 醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注

5、重手術(shù)分級(jí) 管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù) 已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī) 院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知 情同意書(shū)”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意 書(shū)”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。三、存在問(wèn)題及整改落實(shí)情況（一）三級(jí)醫(yī)師查房制度； 部分科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式， 內(nèi)容簡(jiǎn)單， 對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師 的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查

6、房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī) 范。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：要求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思 想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院 醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾?房時(shí)，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。（二） 疑難病例討論制度： 科室疑難病歷都做到了討論制度， 但部分科室討論過(guò) 程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯，記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的， 同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。整改措施：加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論 后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。（三） 醫(yī)患溝通制度與知情同意 存在