吉蘭巴雷綜合征

1、吉蘭-巴雷綜合征的治療研究進展吉蘭巴雷綜合征（GBS）主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)肌肉麻痹。多數(shù)患 者發(fā)病時，出現(xiàn)完全性、對稱性癱瘓，嚴重者累及四肢?；颊叨?表現(xiàn)為四肢遠端的燒灼感、麻木、刺痛和不適感，部分患者起病 時伴有腦神經(jīng)損害。少數(shù)患者還會出現(xiàn)呼吸肌麻痹。目前臨床有 很多治療方法，部分患者預(yù)后欠佳，有4%15 的患者死亡，20%患者發(fā)病 6 個月后仍無法行走。許多患者有疼痛和疲勞，可以持 續(xù)幾個月或幾年。近年來，靜脈注射免疫球蛋白（lg）和血漿置換、免疫抑制劑等治療應(yīng)用于臨床，相關(guān)治療的適應(yīng)證及機制尚 未明確，現(xiàn)就 GBS 的治療綜述如下。1 GBS 簡介GBS 是一種急性或亞急性起病，以 周圍神

2、經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘 病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng) 疾病。根據(jù)臨床、病理和神經(jīng)電生理特點，可將GBS 分為以下幾型：經(jīng)典 GBS（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎）。急性運動軸 索性神經(jīng)病、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病、Fisher 綜合征、不能分類的 GBS GBS 病因不完全明確，相關(guān)研究表明，GBS 是由病毒感染觸發(fā)的自身免疫性神經(jīng)疾病，患者發(fā)病前多有胃腸道或呼吸 道非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見病原體為空腸彎曲菌、 巨細胞病毒、EB 病毒、流感嗜血桿菌和肺炎支原體，部分患者血 清中可檢測到相關(guān)抗體，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因。全世界年發(fā)病率為 1/10 萬

3、4/10 萬，各年齡組均可發(fā)病，多 見于青壯年，男性略多于女性。在美國，約25%勺 GBS 患者伴有呼吸衰竭，將近 20%勺患者出現(xiàn)持續(xù)的勞動能力喪失，病死率為 4%15%死亡主要發(fā)生在老年人 GBS 和嚴重影響患者，尤其是在 恢復(fù)階段。在我國北方該病的病死率達 6%致勞動能力喪失的患 者達 22%近年該病發(fā)病率有所增加，為患者與社會帶來了沉重 的負擔(dān)。2 GBS 輔助及對癥治療GBS 是神經(jīng)科最常見的疾病之一，起病較急，進展和恢復(fù)期時 間較長，因此適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后是 否良好。重癥患者應(yīng)住監(jiān)護病房，進行連續(xù)心電監(jiān)護，嚴重心臟 阻滯及竇性停搏少見，發(fā)生時可立即給患者植入

4、臨時性心內(nèi)起搏 器。GBS 的主要危險是呼吸肌麻痹，嚴重者可致急性呼吸衰竭、 感染、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙，易致患者死亡。必須保持 呼吸道通暢和防止呼吸道感染，必要時給予吸氧、插管或氣管切 開，呼吸機輔助呼吸；對于舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者因有球神經(jīng)麻 痹，給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持；存在高血壓者，可輔助給予小劑 量的受體阻滯劑，低血壓者補充膠體液并調(diào)整患者體位?；疾?年后的 GBS 患者不能獨立行走，這部分患者需要長時間的康復(fù)訓(xùn) 練，如果得不到適當(dāng)?shù)闹委?，可能會產(chǎn)生嚴重的肢體無力和關(guān)節(jié) 攣縮。疼痛時可以使用卡馬西平或其他止痛藥，通過止痛劑和加 強肢體的被動運動來預(yù)防和治療。當(dāng)患者的吞咽功能受累時，

5、需要注意營養(yǎng)問題。尿潴留可加壓按摩下腹部，無效時導(dǎo)尿，便秘可給予緩釋劑和潤腸劑?？股仡A(yù)防和控制墜積性肺炎、尿路感 染。勤翻身，防壓瘡形成，早起行肢體被動活動，防關(guān)節(jié)攣縮。 康復(fù)治療應(yīng)及早開始，被動或主動運動、物理療法、針灸及按摩 等。3 GBS 的病因治療免疫抑制療法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反應(yīng)，減少致病因子釋放及神經(jīng)修復(fù)功能。3.1Ig 療法 較多的研究提示靜脈注射Ig 是治療 GBS 的有效方法。與皮質(zhì)激素類和血漿置換相比，靜脈注射Ig 是免疫介導(dǎo)性神經(jīng)疾病中應(yīng)用范圍最廣的療法，且功效早已經(jīng)在一些隨機對 照試驗中證明。靜脈注射 Ig 可用于血漿置換失敗者。3.1.1靜脈注射 Ig

6、的機制 大劑量靜脈注射人血 Ig 的作用機制尚不清楚，可能通過以下幾個環(huán)節(jié)：提供特異性抗體并中和致病性自身抗體，加速 IgG 抗體的分解代謝;中和超抗原，調(diào) 節(jié)抗原識別相關(guān)分子；阻止補體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性免 疫復(fù)合物形成；封閉巨噬細胞和B 細胞表面 FC（結(jié)晶片段）受體，導(dǎo)致 B 細胞自身抗體形成受抑制；影響細胞因子等炎性介 質(zhì)；Ig 有直接修復(fù)髓鞘的功能。3.1.2 靜脈注射 Ig 的指征 目前臨床上使用靜脈注射Ig 的治療指征：急性進展期未超過 2 周；使用血漿置換治療后，病情 仍未見好轉(zhuǎn)者；對已給予靜脈注射Ig 治療病情仍繼續(xù)加重或復(fù)發(fā)的患者，可再次給予1 個療程靜脈注射 Ig 治

7、療；病程在 1 個月以上，考慮為慢性 GBS 可能性者。3.1.3 靜脈注射 Ig 的方法 靜脈滴注 0.4g/(kg d),連續(xù)應(yīng)用5d,用于血漿置換失敗的患者。3.1.4 靜脈注射 Ig 的不良反應(yīng) 發(fā)熱面紅為常見的不良反應(yīng)，減 慢輸液速度可減輕。偶有無菌性腦膜炎、腎衰竭、腦梗死報道， 可能與血液黏度增高有關(guān)。3.2 血漿置換法血漿置換也稱治療性血漿置換，屬于血液凈化 領(lǐng)域中非常重要的組成部分，已被證實對GBS 有效的治療方法，已成為 GBS 治療療效評價的指標(biāo)。3.2.1 血漿置換治療的主要機制可快速清除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-Ig 的免疫復(fù)合物、炎性化學(xué)介質(zhì)補體、纖維蛋白 原和抗原

8、，從而減少和避免神經(jīng)髓鞘的中毒性損害，促進脫落髓 鞘的修復(fù)和再生，改善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低病死率， 對年輕患者療效較好；輸注的血漿含大量Ig 可直接改善體液免疫功能。3.2.2血漿置換的方法每次交換血漿為 4050ml/kg , 58 次為 1 個療程。3.2.3血漿置換的不良反應(yīng)血漿置換臨床效果較好，不良反應(yīng)相對較少且輕微，常見為血壓低下、感染率增加、頭昏惡心、出 血等。治療過程中需要有相應(yīng)的設(shè)備和有經(jīng)驗的治療醫(yī)師，以便 及時處理治療過程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。324血漿置換的禁忌證有下列情況者慎用或禁用血漿置換療法：嚴重感染、心律失常；心功能不全；凝血功能障礙；新近（3 個 月

9、內(nèi)）有心肌梗死或高度懷疑心肌梗死；年齡較大合并肝腎衰竭。3.3 類固醇激素療法 GBS 使用激素治療已有 30 多年，在 50 年代 和 60年代不乏成功的報道，常習(xí)慣性地被醫(yī)師采用。目前，有 關(guān) GBS 的糖皮質(zhì)激素治療尚有分歧意見，多數(shù)研究者認為GBS 的急性期糖皮質(zhì)激素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療僅用于慢性GBS3.3 類固醇激素療法的機制激素作為一種免疫抑制劑，對GBS治療的主要可能為：穩(wěn)定細胞膜的結(jié)構(gòu)；對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的 免疫抑制作用；減輕脫髓鞘程度和急性期神經(jīng)根的水腫，改善神 經(jīng)電傳導(dǎo)。3.3.2 類固醇激素治療方法 急性進展期 GBS 患者，大劑量皮質(zhì) 激素若能阻止病程繼續(xù)進展時，

10、應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，否則應(yīng)盡早停用。機體免疫功能低下、輔助人工呼吸機治療以及呼吸道感染者慎用 或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法：氫化可的松 100300mg,或地塞米松 1020mg 或促腎上腺皮質(zhì)激素2550u 加入 5%10 癩萄糖溶液0.51.0L， 每日 1 次， 靜脈滴注， 1014 后改用口服潑尼松 4060mg/d，逐漸減量至停藥。在用藥期間10d 無效者應(yīng)考慮停用激素。慢性 GBS 患者，多主張用激素治療，感覺、運動性周圍 神經(jīng)病變者堆急速治療反應(yīng)好。方法：潑尼松 100mg/d 或隔日，連續(xù) 24 周后逐步減量，連續(xù) 12 周至 6 個月，1 個月內(nèi)無效者不 能認為激素治療無效。333 類固醇激

11、素療法的不良反應(yīng)長期大劑量應(yīng)用激素能夠延緩 GBS 的病情發(fā)展，但另一方面可以增加患者消化道潰瘍、高 血壓、鈣流失、青光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死以及骨質(zhì)疏松的發(fā) 生率。3.4 免疫抑制劑療法當(dāng)應(yīng)用激素治療及血漿置換法等治療方案 無效或效果不佳時，可選用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨 蝶呤等藥物。近年來用免疫抑制劑治療GBS 有很多報道，朱保佳等以環(huán)磷酰胺為主治療重癥 GBS 獲得良好效果。試用免疫抑制劑 時中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。干擾素是細胞免疫的調(diào)節(jié)因 子，能抑制抗原表達，并通過調(diào)節(jié)細胞黏附分子的表達對炎性細 胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。免疫抑制劑的作用機制可能和抑制人 體的自身免疫反應(yīng)有

12、關(guān)，尚需進一步評估療效。4 其他療法GBS 發(fā)病機制尚未明確，臨床治療未達理想效果。有很多學(xué)者 欲尋求新的治療方法，并做了各種嘗試，其中腦脊液過濾 是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法。腦脊液過濾能有效清除腦脊液中妨 礙神經(jīng)傳導(dǎo)和加重神經(jīng)根損害的可溶性毒性物質(zhì)和炎性因子，促 進 GBS 患者病情的恢復(fù)，縮短病程。 馬錢子散加針灸治療 能迅速 改善癥狀，對于患者四肢肌、呼吸肌等肌力恢復(fù)有顯著改善作用， 機制可能是馬錢子散對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，配合針灸使患 者氣血通暢、經(jīng)脈調(diào)和，達到治療患者的作用。5 展望GBS 目前沒有特異性的治療手段， 靜脈注射大劑量 Ig 和血漿置換治療仍是 GBS 的主要治

13、療方法，臨床效果佳。類固醇激素以前 被廣泛地應(yīng)用于 GBS 的治療，但多數(shù)研究表明效果欠佳，且不良 反應(yīng)多，故不主張使用，但其能夠有效緩解慢性GBS 患者的癥狀。重癥患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，應(yīng)置于監(jiān)護室，密切觀察呼 吸情況，定時做血氣分析。保持呼吸道通暢，預(yù)防感染也是治療 的關(guān)鍵。未來治療 GBS 的方向除積極尋找新的方法外，運用循證 醫(yī)學(xué)分析各種治療方案及其組合的有效性，減少各種并發(fā)癥及不 良反應(yīng)，積極探索發(fā)病機制、尋找致病因素，在此基礎(chǔ)上尋找新 的治療方法。吉蘭-巴雷綜合征的診斷標(biāo)準與治療研究進展吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barre Sydrome,GBS),也稱為急性炎癥性

14、脫髓性多發(fā)性神經(jīng)病，屬自身免疫性疾病，主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘，臨床特點是急性或亞急性發(fā)生的對稱性肢體軟癱和腱反射消失，可伴有自主神經(jīng)癥狀和呼吸衰竭。 若搶救及時，治療適當(dāng)，大多數(shù)患者恢復(fù)良好。1 臨床診斷標(biāo)準本病多見于青少年和兒童，男性多于女性，全年均可發(fā)病，以 69月份多見，半數(shù)以上患者發(fā)病前 14 周有上呼吸道或腸道感 染,少數(shù)與免疫接種有關(guān)。其診斷國內(nèi)按中華神經(jīng)精神科雜志編 委會所訂的診斷標(biāo)準1,而國外按 Asburg2的診斷標(biāo)準，現(xiàn)綜 述如下。1.1運動障礙1.1.1肢體癱瘓 首發(fā)癥狀常是 四肢遠端對稱性無力，迅速向 近端發(fā)展，或相反，或遠近端同時受累，中間相對較輕，呈翹

15、翹板 樣。下肢重于上肢，癱瘓呈弛緩性，早期無肌肉萎縮，嚴重時發(fā)生 肌肉萎縮，以遠端為重。1.1.2腦神經(jīng)損害約半數(shù)病例出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,以面神經(jīng)麻痹最常見，其次為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹,三叉、動眼、滑車、外展 神經(jīng)也可受累。1.1.3呼吸肌麻痹 約 1/3 病例出現(xiàn)肋間肌、膈肌、腹肌麻痹,早期頭暈、頭痛、面紅、心率增加、血壓升高，進一步發(fā)展出現(xiàn)發(fā)紺、吸氣三凹征，甚至呼吸停止。1.2感覺障礙 遠較運動障礙為輕，主要表現(xiàn)為感覺異常，如肢體麻木、刺痛、灼熱、蟻走、蟲咬等不適，大多早期出現(xiàn)，影響休 息和睡眠，但客觀檢查體征輕微，即所謂“主觀重于客觀”，為本 病臨床特征之一。部分病例呈手套、襪套樣感覺障礙，約

16、 1 3 病例有腓腸肌壓痛和神經(jīng)根牽拉試驗陽性。1.3反射障礙 腱反射減退和消失，而腹壁反射、提睪反射大多 不受累及，這種所謂“深淺反射分離”為本病的又一特征。病理 反射陰性，極少數(shù)病例巴彬斯基征陽性。1.4自主神經(jīng)功能障礙手足多汗、流涎、心動過速、直立性低血壓、或血壓升高。約5% 9%病例有排尿費力或尿潴留，通常早期出現(xiàn)，持續(xù)時間短（7 天）1.5實驗室檢查1.5.1腦脊液（CSF）檢查 壓力接近正常，細胞數(shù)不超過10X106 L,偶可達 40X106 L;蛋白質(zhì)增高，80%病例可達 0.81.2g L, 通常在發(fā)病第 24 周達高峰，這種腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象為GBS 的特征之一。多數(shù)病例

17、CSF IgG 合成率和 CSF 血清清蛋白比值增高。1.5.2免疫學(xué)檢查 血清中可溶性白細胞介素 2 受體濃度增高，抗GM1lgM 抗體陽性，血清和 CSF 中腫瘤壞死因子濃度升高，均提 示 GBS時有細胞和體液免疫參與。1.5.3電生理檢查肌電圖 表現(xiàn)：肌肉靜止時出現(xiàn)自發(fā)電活動，如纖顫波、正銳波 插入電位延長；肌肉輕度收縮時多相性運動單位電位增加，振幅增高，重度收縮時呈單純相或混合相；出現(xiàn)巨大電位。神經(jīng)傳導(dǎo)速度GBS 時運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減低，常超過 60%70%,波幅無明顯變化。2 治療進展2.1一般治療 GBS 是神經(jīng)科最常見的急性疾病之一，適當(dāng)?shù)闹?持療法和護理，直接關(guān)系到患者的預(yù)

18、后。因此，應(yīng)加強呼吸道管理 保持呼吸暢通，定期測定肺活量，如果潮氣量1 000ml,應(yīng)及時氣 管插管和輔助呼吸，防止呼吸道和泌尿道感染；心電監(jiān)護，及時糾 正心律失常和保持大便通暢。2.2特殊治療2.2.1血漿替換法（PE）清除患者血漿循環(huán)中致病性抗體、淋巴因子、炎癥介質(zhì)，使淋巴細胞功能恢復(fù)，促進免疫球蛋白的平衡，恢復(fù)吞噬細胞功能，減 輕免疫反應(yīng)及其損害作用；空腸彎曲菌感染及其毒素作用是GBS 發(fā)病的常見原因，通過輸注新鮮血漿可增強機體的免疫功能，進而抑制殺滅細菌；血漿中含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)是一種較好的 支持療法。35 例有效率達到 93.8%。由于血漿替換需輸注清蛋白或庫存血漿,費用昂貴，操作繁

19、瑣。近年來，李紹英等5采用血液置換治療 重癥GBS 取得了顯著療效，并且價格便宜，城鄉(xiāng)均可開展。嚴重電解質(zhì)紊亂伴心律失常，需保持一定糾正電解質(zhì)紊亂血液濃度的藥物治療；出血；低血壓（補液后未恢復(fù)者）；新近（6 個月內(nèi)）有心肌梗死或疑有心肌梗死；嚴重肝腎衰竭者。2.2.2免疫球蛋白療法2.2.3激素療法對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的抑制；作用于細胞膜的結(jié)構(gòu)，促進膜的穩(wěn)定性；減輕脫髓鞘程度，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕炎癥 和水腫。9氫化可的松 100300mg d 或地塞米松 1020mg d 靜脈滴注,1014 天為 1 療程,待病情穩(wěn)定，逐步減量至口服維持。亦可 用沖擊療法，采用甲基強的松龍 1g加 10

20、%葡萄糖 250ml 中靜脈滴 注,每日 1次,3次為 1 療程,每月 1 療程,連用 3 個月。10、朱德明等11,均使用甲基強的松龍 1g 加入 5%葡萄糖液中 靜脈滴注,35 天 1 療程，后改用強的松 3060mg d, 口服，逐漸 減量至停藥，獲得較好效果，并且見效快、效果好、副作用少、安 全可靠，并能迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，如根性疼痛，呼吸肌無力。爭議 在 70 年代,認為激素治療 GBS 弊多益少，其理由是：激素類 藥物可抑制患者的免疫功能，妨礙病毒的排除而延長病程，呼吸 衰竭患者易合并感染，激素并可導(dǎo)致致病性微生物擴散，而激素 還可引起胃腸出血等并發(fā)癥。 Koski12回顧

21、性研究，提示 GBS 應(yīng) 用皮質(zhì)激素后反而延長患者住院時間和出現(xiàn)更多的病死率和殘廢率。故國外已不再積極推薦皮質(zhì)激素治療GBS 但近 10 年來,國內(nèi)使用大劑量激素治療 GBS 有效。故我們認為：激素不作為常 規(guī)用藥，但對危重者可以使用，急性進展期的 GBS,在大劑量激素 治療中，若能阻止病情發(fā)展，可繼續(xù)使用，否則盡早停用。2.2.4免疫抑制劑療法當(dāng)應(yīng)用激素治療效果不佳時，可選用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等治療。近年來，用免疫抑制劑治療 GBS 有 很多報道，朱保佳等13以環(huán)磷酰胺為主治療重癥 GBS 106 例獲 得良好效果，總有效率 90.6%,但使用過程中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害，要經(jīng)常檢測血常

22、規(guī)及肝功能。2.2.5其他療法 由于本病病因、發(fā)病機制尚未完全明了，臨床治療未達理想效果。有很多學(xué)者欲尋求一種新的治療方法，并做了各種嘗試。黃新民14用紫外線輻射充氧自血回輸 治療 GBS96例,痊愈率、痊愈加顯著進步率明顯高于對照組，取得良效，治療組能迅速改善癥狀，較快地恢復(fù)四肢肌、呼吸肌等肌力，明顯縮短病程。機制可能是部分紫外線短波有較強的殺菌，殺病毒及消炎作用，并能增強吞噬細胞功能。而張旭等15使用雷公藤多甙 治療 GBS 研究取得良好效果。2.3 并發(fā)癥的治療231急性呼吸衰竭搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵是維持呼吸功能，應(yīng)充分認識呼吸衰竭時缺 O2 和 C02 潴留的早期癥狀，正確掌握氣 管切開

23、和機械呼吸機的使用指征，保持呼吸道通暢，保證 02 的攝 入及正常的通氣功能。當(dāng)肺活量下降至正常的25%- 30%寸,咳嗽無力、呼吸道分泌物排出困難時應(yīng)及時氣管切開，我們認為：應(yīng)先行氣管插管然后根據(jù)需要再作氣管切開為宜。對患者的呼吸功能應(yīng)進行嚴密觀察，除注意呼吸頻率、胸廓動度等臨床表現(xiàn)外，倘肺活量降至潮氣量的 2 倍，最大吸氣壓力20cmH20 以及吸 02 狀態(tài)下PaO260mmHg(1mmHg=0.133kF 時應(yīng)及時予以機械通氣。呼吸功能的有效維持，可降低 GBS 的病死率。2.3.2肺部感染 嚴重 GBS 患者的咳嗽反射和清除呼吸道分泌 物的功能均減弱，分泌物不易排出，從而導(dǎo)致細菌在呼

24、吸道內(nèi)繁 殖,有的肺部感染可能與氣管切開有關(guān)。肺部感染常為GBS 患者的致死原因之一。因此，防治肺部感染極為重要，一旦發(fā)現(xiàn)患者的 肺部有感染征象，應(yīng)及時根據(jù)病原學(xué)診斷選擇有效的抗生素療法。233 心律失常嚴重 GBS 患者常可出現(xiàn)心律失常，且多由機械 通氣、 代謝、酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺炎、血栓和自主神經(jīng)功能障 礙等引起。處理這類心律失常，首先針對引起心律失常的病因，再 酌情給予不同的抗心律失常藥。用藥仍不能逆轉(zhuǎn)的室性心動過速 可考慮直流電復(fù)律，對心跳停搏者，應(yīng)及時安放心臟起搏器。2.3.4自主神經(jīng)功能障礙常由交感和（或）副交感神經(jīng)功能亢進或低下所引起。交感神經(jīng)功能亢進可表現(xiàn)為血壓一時性升高，或

25、易于波動，發(fā)作性易怒，瞳孔散大，心動過速，發(fā)作性出汗及周 圍血管收縮。最常見的交感神經(jīng)功能低下表現(xiàn)為體位性低血壓。副交感神經(jīng)功能亢進可表現(xiàn)為發(fā)作顏面潮紅，心動過緩及心電圖異常；低下可表現(xiàn)為心動過速，頸動脈竇反應(yīng)遲鈍以及括約肌功 能障礙。GBS 的自主神經(jīng)功能障礙可由于腦干或其交感、副交感 神經(jīng)通路上的損害所致。由此所導(dǎo)致的高血壓和心動過速，可為此類患者致死的危險因素之一，因此，應(yīng)把自主神經(jīng)功能障礙患者按臨床危象處理，以降低其病死率。對高血壓，可用a-腎上腺 能阻斷劑，將血壓控制在正常范圍。用抗膽堿藥物（如阿托品）控制心動過緩、體位性低血壓、或血壓的突然下降。同時還應(yīng)加強 護理和進行心電監(jiān)護。另

26、外，尚要注意防治肺栓塞?？傊?GBS 病因未明，國內(nèi)外分別延用了 1990 年、1993 年的診斷標(biāo)準，現(xiàn)尚沒有特異性的治療手段，靜脈注射大劑量免疫球蛋白和采用雷公藤多甙治療 GBS 研究取得有意義的結(jié)果。激素治療雖然仍有爭議，但至今不失為早期可用的治療方法，特別是對遷延型病例大劑量強的松龍沖擊治療，已取得良好的療效。血漿交換,免疫球蛋白及其他免疫抑制劑，中藥雷公藤多甙等治療，均為可選用的治療方法。當(dāng)然，在臨床治療中，對重癥 GBS 半呼吸肌麻 痹患者，在 ICU 監(jiān)護下采取綜合治療（包括抗感染、營養(yǎng)支持和護 理等）,仍然是搶救及降低病死率的重要途徑。吉蘭-巴雷綜合征循證治療進展目前吉蘭-巴雷

27、綜合征治療方法很多，文獻報道治療效果不一致,循證醫(yī)學(xué)的推廣，為評價各種治療措施提供了很好的方法學(xué) 依據(jù)，借此，作者對吉蘭-巴雷綜合征的循證治療作一簡要的綜 述。1 定義及流行病學(xué)吉蘭-巴雷綜合征即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）,是可能與感染有關(guān)和免疫機制參與的急性特發(fā)性多發(fā)性 神經(jīng)病。該病類型可分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。赫妓胁±?85%- 90%;急性運動軸索型神經(jīng)?。赫?10%- 15%;急性運動感覺軸索型神經(jīng)?。狠^少見；F ishcr綜合征：表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失，腦干腦炎是其特異性類型，表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損害和意識障礙GBS各年齡組 均可發(fā)病,1

28、535 歲和 5075 歲多發(fā)，呈雙峰現(xiàn)象。發(fā)病率相對 較低，美國一項研究報告每年發(fā)病率在13/10 萬，男性為1.45/10 萬,女性為 1.22/10 萬,發(fā)病高峰年齡男性 6574 歲，女 性 7584 歲1。2 病因/危險因素/發(fā)病機理可發(fā)生于上呼吸道或胃腸道感染后，狂犬疫苗、流感疫苗接種后,外科處理或外傷后，也可無明顯誘因。主要是細胞免疫介導(dǎo)的 周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病。3 臨床表現(xiàn)/輔助檢查多數(shù)患者病前 14 周有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接 種史，急性或亞急性起病，出現(xiàn)肢體對稱性遲緩性癱瘓,腱反射減低或消失；感覺主訴不如 運動癥狀明顯，手套襪套樣感 覺缺 失,30%患者有肌肉痛；少

29、數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,常見面神經(jīng)癱，其次為球麻痹；自主神經(jīng)功能紊亂癥狀較明顯。腰穿檢查示腦脊 液蛋白含量增高而細胞數(shù)正常；肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)或軸索變性的證據(jù)；神經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)水腫、節(jié)段性脫髓鞘 和血管周圍淋巴細胞性浸潤。4 治療4.1病因治療4.1.1血漿置換入了 6 項隨機對照試驗(共 649 名患者),以評價血漿置換與支持 治療的差異，結(jié)果顯示血漿置換治療組相對于支持治療組(對照組)恢復(fù)行走的時間較短(31d對 44d,P0.01),運動功能開始 恢復(fù)的時間縮短(6d對 10d,P0.001)；發(fā)病 4 周后功能改善 1 級以上患者治療組為 176/294,對照組為 1102

30、,無輔助下恢復(fù) 行走的患者治療組為35/172,對照組為 21/177;治療過程中需給 予人工通氣的患者治療組為44/308,對照組 85/315,且治療組通 氣持續(xù)時間縮短，加權(quán)均差；發(fā)病后一年肌力恢復(fù)的患者治療組為 135/199,對照組為 112/205（RR1.24,95%CI1.07,1.45）; 一 年后病死率治療組為15/321,對照組為 18/328（RR0.85,95%CI0.42,1.45） , 且治療組后遺癥發(fā)生率降低（RR0.65,95%CI0.44,0.96） ,并發(fā)感染（RR0.91,95%CI0.73,1.13） 和心律失常（RR0.75,95%CI0.56,1.

31、00）發(fā)生率也相對較低。通過亞組 分析還觀察到發(fā)病7d內(nèi)進行血漿置換效果最好，發(fā)病 30d內(nèi)應(yīng)用該療法仍能取得較好療效，置換液用白蛋白優(yōu)于新鮮血漿，連續(xù)流動的置換機優(yōu)于間斷流動的置換機。對不足 12 歲的兒童患 者的療效還不確定，置換次數(shù)多少對患者有利也不確定。推薦意見基于臨床研究的證據(jù)（I級證據(jù)：高質(zhì)量的隨機對照研究；級：前瞻性對照研究，或隨機、分配隱藏、盲法評定不充 分，存在失訪、結(jié)果測量偏倚的隨機對照研究；川級:疾病自然發(fā)展過程的觀察研究；IV :非對照試驗，病例報告，專家意見）血漿 置換治療優(yōu)于支持治療，對發(fā)病 4 周內(nèi)不能行走的病人A級（確定 有效、無效或有害的治療方法）推薦（H級證

32、據(jù)）,發(fā)病 2 周內(nèi)能夠走動的病人B級（很可能有效、無效或有害的治療方法）推薦（n級證據(jù)）,對于 12 歲以下兒童患者的治療價值需進一步研究 3。4.1.2靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）療效與風(fēng)險證據(jù)一項系統(tǒng)評價4納入了 6 個隨機對照試驗，以比較靜脈滴注免疫球蛋白與血漿置換的療效，并對其中 5 個試驗中 536 名患者的資料進行Meta分析，結(jié)果顯示免疫球蛋白組（273 例）癱瘓程度的改善與血漿置換組（263 例）相比差異無顯著性（WMD-0.02,95%CI-0.25,0.20）, 其他指標(biāo)（無輔助下行走 時間、病后 1 年無輔助下行走能力、治療后癥狀復(fù)發(fā)率、 病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率）二者

33、相比差異亦無顯著性。一項試驗納入249例患者，以比較靜脈滴注免疫球蛋白聯(lián)合血漿置換與單用血漿置 換治療的療效，治療 4 周后癱瘓改善程度、由癱瘓恢復(fù)至無輔助 下行走所持續(xù)的時間、1 年后病死率、殘疾率等指標(biāo)二者相比差 異均無顯著性。一項試驗觀察IVIG治療后給予免疫吸附法與 單用免疫吸附法的療效比較，結(jié)果顯示前者殘疾程度改善明顯（WMD1.10,95%CI0.36,1.84）。一項試驗觀察IVIG與單 用免疫吸附法的療效比較，治療 4 周后癱瘓程度改善一級以上的 患者例數(shù)二者相比差異無顯著性（R R1.60,95%C I0.91,2.82）。一項試驗（39例）比較大劑量（0.4g/kg,連續(xù)治

34、療 6d）與小劑量（0.4g/kg,連續(xù)治療 3d）免疫球蛋白治療的療 效,結(jié)果顯示似乎大劑量組療效優(yōu)于小劑量組。另一項試驗（51 例）的兩個觀察組均給予標(biāo)準總劑量的IVIG（2.0g/kg）,僅應(yīng)用時間長短不同（一組給予 IVIG 每日 1.0g/kg,共 2d;另一組 給予IVIG 每日 0.4g/kg,共 5d）,二者療效差異無顯著性。三 項研究（共有 75 名兒童）IVIG與支持治療相比，提示免疫球蛋白可加速病情恢復(fù)5。I級證據(jù)）,4 周內(nèi)病人B級推薦（H級證據(jù)）PE和IVIG治 療是等效的，不主張PE治療后再用IVIG（A級推薦，I級證 據(jù)），對嚴重的兒童患者可選擇應(yīng)用PE或IVIG

35、（B級推薦,H級證據(jù)）3。一項系統(tǒng)評價6沒有納入合適的已完成的隨機 對照試驗或?qū)⒁M行的隨機對照試驗，尚不能對免疫調(diào)節(jié)治療Fisher綜合征的療效作出評價。4.1.3皮質(zhì)激素I、H級證據(jù)）3。4.2對癥支持治療和預(yù)防并發(fā)癥4.2.1金剛烷胺（H級證據(jù)）一項包含 80 名患者的臨床隨機對照 試驗9,觀察金剛烷胺與安慰劑療效，在無力、焦慮、抑郁、殘 疾和生活質(zhì)量等方面的改善上無顯著性差異。4.2.2重癥病例應(yīng)給予心電監(jiān)護；調(diào)整血壓；預(yù)防深靜脈血栓形成；預(yù)防感染；預(yù)防褥瘡；保持大小便通暢；止痛及抗焦慮藥物應(yīng)用；肢體康復(fù)訓(xùn) 練等。4.3外科治療對氣管支氣管不能有效通氣或需要延長機械通氣時間的患者可考慮

36、選擇性氣管切開術(shù)。4.4輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，當(dāng)患者出現(xiàn)氣短，肺活量降至 1L以下,或動脈氧分壓低于 70mmHg時可行輔助呼吸,先行 氣管插管,1d以上不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開并插管，接呼吸器。5 小結(jié)發(fā)病 2 周至 4 周的GBS患者可應(yīng)用PE、IVIG治療,PE和IVIG治療是等效的，不主張PE后連續(xù)應(yīng)用IVIG,也不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，對嚴重的兒童患者可選擇性給予PE或IVIG,沒有充分證據(jù)支持免疫吸附法用于臨床治療。吉蘭-巴雷綜合征的研究進展吉蘭-巴雷綜合征主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)， 也常累 及腦神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細胞浸潤 與巨噬細胞浸潤以及

37、神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴重可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突 變性。臨床上呈急性或亞急性起病，腱反射消失、四肢癱瘓、蛋 白細胞分離為其主要特征。 GBS無明顯的季節(jié)性，以青壯年和兒童多見，病情進展迅速，大多數(shù)患者可恢復(fù)?，F(xiàn)主要針對GBS 的病理生理、診斷和治療進行簡要綜述。1 GBS 的流行病學(xué)人口對照研究中，GBS 在歐洲的發(fā)病率是 1.2/10 萬1.9/10 萬， 在全世界是 0.6/10 萬4/10 萬。非典型代表（Fisher 綜合征）的 發(fā)病率更低，只有 0.1/10 萬，男女比例為 1.5:1 發(fā)病率隨著年 齡的增長而增加，30歲以下的發(fā)病率是 1/10萬 75歲以上人群的 發(fā)病率是 4/10萬。 在

38、中國，成年人的發(fā)病率為 0.66/10 萬。即使經(jīng)過積極治療，仍有高達20%的患者有嚴重殘疾，5%的患者死亡。2 GBS 的誘發(fā)因素GBS 的誘因主要是呼吸道感染和（或）胃腸道感染，常見的感染 源有人類皰疹病毒病毒、肺炎支原體、空腸彎曲桿菌、巨細胞病 毒，其中最常見的為空腸彎曲菌。等的系統(tǒng)評價統(tǒng)計，30%的感染由空腸彎曲菌引起，10%由巨細胞病毒引起。最新報道中由空腸彎曲菌引起的 GBS 的發(fā)病率為， 巨細胞病毒引 起的為。中國的北方 GBS 患者中空腸彎曲菌感染引起的占，在西 方只占。前驅(qū)感染的類型在某種程度上決定GBS 的亞型：空腸彎曲菌感染很有可能發(fā)展為軸索型；M6 病毒的感染很有可能發(fā)

39、展為輕型；巨細胞病毒感染很可能延遲早期恢復(fù)，并可能導(dǎo)致腦神經(jīng)、呼吸 肌、嚴重的感覺損傷。曾有報道顯示，疫苗接種后可引起6Z，但隨后的研究中發(fā)現(xiàn) GBS 與疫苗接種的相關(guān)風(fēng)險性不大-,$ 。 Q15等、#曾報道 GBS 可繼發(fā)于外傷或頭部腫瘤，但是這兩 者關(guān)系尚未明確。3 GBS 的病理生理GBS 為繼發(fā)感染的免疫介導(dǎo)疾病，其發(fā)展過程與細胞和體液免 疫密切相關(guān)。大多數(shù)患者起病前數(shù)周內(nèi)曾有感染誘因，分布在周 圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂，如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯可以用來鑒別感染原，它們可以誘發(fā)產(chǎn)生抗體破壞 神經(jīng)組織并產(chǎn)生癥狀。大多數(shù)抗原是通過黏膜或上皮細胞進入體內(nèi)導(dǎo)致6Z。固有的免疫應(yīng)

40、答通過不成熟的抗原呈遞細胞導(dǎo)致了 病原體的攝取進入，然后遷移到淋巴結(jié)內(nèi)成熟的、已分化的抗原 呈遞細胞，進而呈遞到主要組織相容性復(fù)合體.類分子的多肽上，激活 9P 亞群 H 淋巴細胞，從而可在感染原中識別出抗原；6 淋巴細胞也能被新的已經(jīng)激活的輔助性H 細胞型所激活。這就產(chǎn)生了細胞介導(dǎo)的體液免疫2的 GBS 患者與細菌和病毒的前驅(qū)感染有關(guān)。在空腸彎曲菌感染的病例中，抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致了補體 成分的激活和細菌吞噬作用的發(fā)生。在少數(shù)病例中，由空腸彎曲 菌產(chǎn)生的抗體也會與神經(jīng)組織的神經(jīng)節(jié)苷脂黏附在一起，促使補 體激活和吞噬細胞的破壞，導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織的破壞，從而使得 髓鞘的脫失和軸索的損害。分子模擬學(xué)說是

41、最常見及公認的自身 免疫性疾病的發(fā)病機制，它指的是病原體和宿主具有同源性，即 具有相同的氨基酸序列或者宿主 6淋巴細胞受體和 H 淋巴細胞受體，能識別非同源性的多肽類，進而能共享相同的抗原，發(fā) 生交叉反應(yīng)，從而引發(fā)了抗體的產(chǎn)生和H 細胞免疫反應(yīng)?？漳c彎曲菌菌株的研究支持分子模擬學(xué)說?？漳c彎曲菌感染后攜帶著 與T、或P、相似的脂低聚糖，從而誘發(fā)了抗 T、 或抗P、抗體產(chǎn)生，這些抗體與表達在肢體運動神 經(jīng)上的T、或P、黏附在一起，發(fā)生免疫反應(yīng)，神 經(jīng)遭到損傷，從而導(dǎo)致了運動軸索型的6Z。4 GBS 的診斷和鑒別診斷乏力是 GBS 患者的首發(fā)癥狀，主要特點是雙側(cè)對稱性、進行性肢體乏力，肢體乏力會在

42、至達到高峰。GBS 的患者還可以出現(xiàn)麻木、肢體疼痛等其他癥狀，典型的體征是腱反射減弱或者消失。 的患者的腱反射可以是正?；蛘呤强哼M的，因此當(dāng)患者的腱反射 正?；蛘呖哼M時，其余特征都支持，但也不應(yīng)該排除 GBS 的診斷。 若末梢出現(xiàn)感覺異常則更支持GBS 的診斷，但仍需排除多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、電解質(zhì)紊亂、肉毒中毒、急性肌病等疾病。 低鉀血癥與 GBS 的一些特征相似，但在鑒別診斷上常常被忽略。 如果癱瘓發(fā)展很迅速且尿便障礙很明顯，應(yīng)該做脊髓磁共振成像 檢查以排除脊髓病變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度可幫助確定GBS 是否存在，以及其類型和嚴重程度，但是它對于目前的6A1ED=05 診斷標(biāo)準并不是必須的，因為該標(biāo)準在貧困環(huán)境下使用發(fā)展而來的。一旦 急性周圍神經(jīng)病診斷明確，大 多數(shù)患者診斷 GBS 的可能性就很大。臨床醫(yī)師還應(yīng) 該考慮其他可能的原因，如血管炎、腳氣病、卟啉病、 中毒性神經(jīng)病、萊姆病、白喉等。腰穿檢查是診斷為 GBS 時的必須檢查項目，同 時也可用于排除感染性疾?。ㄈ缛R姆?。┮约捌渌麗?性疾病等。雖然蛋白細胞分離是GBS 的典型特征，但是這與腰穿距離發(fā)病時間、是否伴有其他感染有 關(guān)，發(fā)病的第、周，蛋白細胞分離出現(xiàn)率（# S,而 在發(fā)病的第周出現(xiàn)率為&（S、（:O。而伴有免疫缺陷病毒