終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、無棣縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（終末病例）科別分值醫(yī)師患者住院號得分一般項目錯漏一項扣分主訴描述主要癥狀或體征，持續(xù)時間，錯漏一項扣。現(xiàn)病史起病情況，主要癥狀及變化，伴隨癥狀，診治經(jīng)過結(jié)果，一般情況變化， 與現(xiàn)病有關(guān)的陰陽性資料。錯漏一項扣2 3分。既往、個人、家族、 婚姻、月經(jīng)、生育史其中既往病史包括（1） 一般健康狀況（2）急慢性傳染病史（3） 預(yù)防接種史（4）外傷手術(shù)史（5）藥物過敏史和長期用藥史（ 6） 輸血史。錯漏每小項扣分，錯漏每大項扣 1分。體格檢查生命體征，一般情況，皮膚黏膜，淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸 部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外 生殖器，脊柱

2、，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。?？魄闆r，輔助檢查。診斷及簽 名。錯漏每大項扣 2分，錯漏每小項扣一1分。輔助檢查及診斷輔助檢查格式、診斷規(guī)范，一項扣2分首次病程記錄108小時是否完成，病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)，鑒別診斷，診治計劃。錯 漏一項扣2分。病程記錄30病程記錄的及時性，主治醫(yī)師查房錄，上級醫(yī)師查房錄，疑難病例討論，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶救記錄，會議記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論。每漏一大項扣3分，大項內(nèi)每錯一處扣一1分。岀院（死亡）記錄一項不規(guī)范扣1-2分知情同意書12手術(shù)同意書，特殊檢查和治療同意書。授權(quán)委托書，雙向承諾書, 漏一項扣2分。各種檢查申請單是否完善必要的檢查，檢查單填寫是否規(guī)范，不完善重要檢查者扣2分，檢查單填寫不規(guī)范者扣分。病歷首頁錯漏一項扣一1分。醫(yī)囑單醫(yī)囑單每缺或錯一處扣一1分。病例復(fù)制病例有復(fù)制現(xiàn)象扣 4分評審者總分無棣縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評分表（終末病歷）科另y住院號經(jīng)治醫(yī)師患者姓名扣分原因得分病案首 頁5入 院 記 錄17分一般項目1主訴2現(xiàn)病史8既往個人月經(jīng)婚育家族史3體格檢查6輔助檢查及診斷4病 程 記錄40分首次病程記錄10日常病程記錄10上級醫(yī)師查房8會診討論記錄6手術(shù)或特殊診療記錄6岀院（死亡）記