流行病學(xué)課程輔導(dǎo)

1、流行病學(xué)課程輔導(dǎo)一、如何學(xué)好本課程 實用流行病學(xué)是開放教育公共事業(yè)管理（衛(wèi)生管理）專業(yè)本科段和專升本統(tǒng)設(shè)必修課。在開學(xué)之初，我們想和大家談?wù)勗鯓訉W(xué)好這門課。要想學(xué)好實用流行病學(xué)，就首先要知道它是一門什么學(xué)科，也就是說要清楚它有哪些內(nèi)容，這個它的研究對象是什么？流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)是從人群的角度研究疾病和健康狀況。 它研究各種各樣的疾病，不僅限于傳染病。 從疾病的分布出發(fā)，揭示影響和決定疾病頻率、分布的因素以及流行的特征。運用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進人群健康。了解了實

2、用流行病學(xué)的概念和研究對象后，還要掌握好的學(xué)習(xí)方法才能做到事半功倍，在有限的時間里順利如期完成學(xué)業(yè)。1學(xué)習(xí)和研究實用流行病學(xué)要從實際出發(fā)，這應(yīng)是我們研究和處理一切問題的基本出發(fā)點。學(xué)習(xí)了流行病學(xué)的知識和理論后，就應(yīng)當(dāng)用流行病學(xué)的思維方法研究和思考生活和工作中的問題。2流行病學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究開辟了一個獨特的方法學(xué)領(lǐng)域。我們應(yīng)當(dāng)認真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟其科學(xué)的思維方法，要養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣。3學(xué)習(xí)和研究實用流行病學(xué)還要勤于動手，流行病學(xué)有其獨特的研究方法，并且借助一定的數(shù)理學(xué)和統(tǒng)計學(xué)知識，所以學(xué)習(xí)過程中要勤動手才能真正掌握4學(xué)習(xí)實用流行病學(xué)還應(yīng)當(dāng)善于比較和分析眾多概念的異同，應(yīng)當(dāng)善于總結(jié)和歸

3、納，并且不斷溫故而知新。主講教師和主持教師為了幫助大家學(xué)好這門課提供學(xué)習(xí)支持服務(wù)，準備將課程分為四個單元，分期在網(wǎng)上進行輔導(dǎo)。在輔導(dǎo)中我們盡力將學(xué)習(xí)的重點、難點和疑點一一列舉，并給予解答，但我們恐不能窮盡，所以大家還有其他途徑反饋您學(xué)習(xí)中遇到的困難，比如，直播課堂、電話答疑、來信等等。我們會盡我們所知幫助您。這一期的網(wǎng)上輔導(dǎo)的內(nèi)容是實用流行病學(xué)第一章至第三章。下面按教材的章節(jié)順序分析一下各章的內(nèi)容。二、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)第一章 流行病學(xué)概論 教學(xué)內(nèi)容1、流行病學(xué)的定義2、流行病學(xué)簡史3、流行病學(xué)的特征4、流行病學(xué)的應(yīng)用5、流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系教學(xué)要求了解：流行病學(xué)簡史；流行病學(xué)的應(yīng)用；流行病學(xué)與其他

4、學(xué)科的關(guān)系。熟悉：流行病學(xué)的定義和特征。重點難點一. 流行病學(xué)的定義和特征（一）定義流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)的定義體現(xiàn)如下幾點基本含義：1. 流行病學(xué)是從人群的角度研究疾病和健康狀況。2. 它研究各種各樣的疾病，不僅限于傳染病。3. 從疾病的分布出發(fā)，揭示影響和決定疾病頻率、分布的因素以及流行的特征。4. 運用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進人群健康。（二）特征流行病學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和方法學(xué)，在其學(xué)術(shù)體系中體現(xiàn)著如下一些特征：1. 群體特征 流行病學(xué)的著眼點是一個國

5、家或一個地區(qū)的人群的健康狀況，它所關(guān)心的常常是人群中的大多數(shù)，而不僅僅注意個體的發(fā)病情況。2. 以分布為起點的特征 流行病學(xué)是以疾病的分布為起點來認識疾病的，即是通過收集、整理并考察有關(guān)疾病在時間、空間和人群中的分布特征，去揭示疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，為進一步研究提供線索。3. 對比的特征 在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。4. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征 在描述某個地區(qū)或某個特定人群疾病發(fā)生或死亡的情況時，我們常常是用相對數(shù)，如率來反映，而不是用絕對數(shù)來表示。率體現(xiàn)的是某個事件發(fā)生的平均水平，這有

6、助于我們?nèi)フJ識疾病的嚴重程度。5. 社會醫(yī)學(xué)的特征 人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，我們應(yīng)該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。6. 預(yù)防為主的特征 作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護人群健康。二、流行病學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位、作用醫(yī)學(xué)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的一門獨立學(xué)科。隨著流行病學(xué)研究方法的不斷發(fā)展和完善，流行病學(xué)已

7、廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究開辟了一個獨特的方法學(xué)領(lǐng)域，逐漸成為醫(yī)學(xué)的一門基礎(chǔ)學(xué)科。同時，流行病學(xué)也是一門應(yīng)用學(xué)科。它不僅在傳染病的防治策略和措施方面起著重要的作用，而且對病因不明的慢性病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病等的病因研究與防治起著獨特作用。近年來流行病學(xué)在人群健康與社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)和評價方面發(fā)揮著顯著的作用。三、流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系流行病學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門獨立學(xué)科從群體水平認識疾病，而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)從細胞和分子水平認識疾病，臨床醫(yī)學(xué)從個體水平認識疾病。三者之間各有側(cè)重，但彼此密切相聯(lián)，共同構(gòu)筑醫(yī)學(xué)體系。(一)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)系流行病學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互促進，協(xié)同發(fā)展。在傳染病流行病學(xué)中應(yīng)

8、用微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)的內(nèi)容和知識，可以幫助確定傳播途徑、流行過程、免疫和診斷等。血清學(xué)、分子生物學(xué)和遺傳學(xué)分別與流行病學(xué)結(jié)合，形成相應(yīng)的血清流行病學(xué)、分子流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)。流行病學(xué)的發(fā)展也促進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進步。Snow、Budd分別闡明霍亂、傷寒由糞經(jīng)口傳播，這一認識早于霍亂、傷寒病原體的發(fā)現(xiàn)。(二)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系流行病學(xué)工作者需要了解疾病的臨床知識以幫助診斷，并擬訂、實施防治措施。疾病的報告、干預(yù)措施的落實需要臨床醫(yī)師的協(xié)助。臨床醫(yī)師在疾病的早期診斷、病因探討、藥物和治療方法的效果評價中需要借助流行病學(xué)的方法。(三)與其他相關(guān)學(xué)科的關(guān)系流行病學(xué)引入概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法揭示疾病發(fā)生和發(fā)展

9、的客觀規(guī)律。計算機在流行病學(xué)中的應(yīng)用，不僅使流行病學(xué)的方法有了突破性的發(fā)展，而且使大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的設(shè)計和資料處理分析得以順利進行。流行病學(xué)與環(huán)境科學(xué)、動物學(xué)、生態(tài)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)、放射學(xué)、氣象學(xué)和地理學(xué)等許多學(xué)科有著很深的聯(lián)系。流行病學(xué)是一門既古老而又年輕的學(xué)科，古老是指流行病學(xué)的歷史非常悠久，年輕是指流行病學(xué)的發(fā)展迅速，其理論體系不斷完善，而且不斷向眾多領(lǐng)域滲透、融合，形成新的分支。第二章 疾病的分布教學(xué)內(nèi)容1、疾病頻率測量2、疾病流行強度3、疾病分布形式教學(xué)要求了解：續(xù)發(fā)率、感染率、生存率等概念。熟悉：描述分布的常用測量指標(biāo)(發(fā)病率、罹患率、患病率、死亡率、死亡專率、病死率)

10、的意義、用途與計算方法；率的標(biāo)準化的意義與計算方法；描述疾病流行強度的常用語：爆發(fā)、散發(fā)、流行和大流行；疾病的三間分布的概念；描述疾病的人群分布與地區(qū)分布的主要內(nèi)容；描述疾病的時間分布時所使用的短期波動、季節(jié)性、周期性、長期變異趨勢的概念；遺民流行病學(xué)的概念。掌握：疾病的人群、地區(qū)、時間綜合分布的描述。重點難點第一節(jié)、描述分布的常用測量指標(biāo)率，是表示某事物在總體中出現(xiàn)的頻率，說明事物發(fā)生的頻度和強度；比，則是不同事物間的比值，表示某一事物內(nèi)部組成部分所占比重或不同事物間的比重。二者概念不同，故不能將兩者混淆，否則將導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。一、死亡指標(biāo)死亡率（mortality rate）死亡率為一定地

11、區(qū)的人群在某一時期內(nèi)發(fā)生的死亡人數(shù)的頻率。用公式表示為：某年各種原因死亡總數(shù)死亡率- x K （公式2-1） 同年該人群的平均人口數(shù)K 可以是1,000、10,000、100,000（下同）。死亡專率（Specific Death rate）死亡率可按不同病種、性別、年齡、職業(yè)等特征分別加以計算。此時的分母人口應(yīng)與產(chǎn)生分子的人口相對應(yīng)。這樣計算的死亡率稱為死亡專率。死亡專率可提供不同人群、時間或地區(qū)某病的死亡的信息，可用于探討病因和評價防治措施。病死率（Fatality rate）病死率是指在一定時期內(nèi)（一般為一年）患某病的全部病人中因該病而死亡者的比例。某時期內(nèi)隱某病死亡人數(shù)病死率=- X

12、100% （公式2-2） 同期患該病的病人數(shù)病死率是衡量確診疾病的死亡概率，反映疾病的嚴重程度和醫(yī)療水平。通常用于急性傳染病。二、發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率（Incidence rate）發(fā)病率為在一定時期內(nèi)（一般為一年）一定人口中發(fā)生某種疾病的新病例的頻數(shù)。計算公式為：某年某人群中發(fā)生某病的新病例數(shù)發(fā)病率- x K （公式2-3）同期可能發(fā)生該病的人口數(shù)發(fā)病率是用來衡量某時期某地區(qū)人群發(fā)生某疾病的危險性大小的指標(biāo)。發(fā)病率是一項常用的和重要的指標(biāo)，對死亡率極低的疾病尤為重要。常用來描述疾病的分布，通過比較不同特征人群的發(fā)病率以探索病因及評價預(yù)防和防疫措施效果等。罹患率（Attack rate）罹患率也是用

13、來衡量人群中某病新病例頻數(shù)的。一般多用于描述小范圍或短時間的發(fā)病狀況。如可以用周、旬、月為時間單位。分子為新病例，分母為暴露人口。公式表示為：觀察期間新病例數(shù)罹患率- x K （公式2-4）同期暴露人口數(shù)患病率（Prevalence rate） 亦稱現(xiàn)患率患病率是指某個時期內(nèi)現(xiàn)有的某病病例數(shù)與同期平均人口數(shù)之比。公式表示為：某時間現(xiàn)有某病病例數(shù)某病患病率- x K （公式2-5）同期平均人口數(shù)患病率與發(fā)病率密切相關(guān)，但含義不同，不可混淆。發(fā)病率是指某一時間內(nèi)某人群中發(fā)生某病的新發(fā)病例數(shù)；患病率則是指某一時期（或時點）某人群中現(xiàn)有某病的病例數(shù)，而不管這些病例的發(fā)生時間。影響患病率升高的原因：病程

14、延長；未治愈者的壽命延長；新病例增加（發(fā)病率上升）；病例遷入；健康者遷出（分母變?。?；診斷水平提高；疾病的報告率提高。影響患病率降低的原因：病死率高；新病例減少（發(fā)病率下降）；病例遷出（分子變小）；健康者遷入（分母變大）等?；疾÷剩≒）與發(fā)病率（I）和病程（D）的關(guān)系可用公式表示為：PI x D。若發(fā)病率和病程在一個長時間內(nèi)是穩(wěn)定的，則PI x D。如知道式中的兩個數(shù)字，即可計算第三個數(shù)字。患病率包括兩類，即時點患病率（Point prevalence）和期間患病率（Period prevalence）。使用患病率時，若未加任何說明，一般是指時點患病率。第二節(jié)、疾病流行的強度疾病流行的強度是指

15、某病在某地人群中一定時期內(nèi)病例數(shù)量的變化。常用的術(shù)語有散發(fā)（Sporadic）、爆發(fā)（outbreak）和流行（Epidemic ）。一、散發(fā)（Sporadic）散發(fā)是指某病的數(shù)量維持在某地人群中歷年的一般發(fā)病水平，且病例在該地散在出現(xiàn)，病人間無相互關(guān)系。出現(xiàn)散發(fā)的原因可以是人群對該病具有一定的免疫水平，或疾病以隱性感染為主（脊髓灰質(zhì)炎），或傳播途徑不易實現(xiàn)（斑疹傷寒），或潛伏期較長（炭疽）。二、爆發(fā)（outbreak）爆發(fā)是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)大量的某病病人，稱為爆發(fā)（Outbreak）。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)，病人多有相同的傳染源或傳播途徑。如食

16、物中毒、幼兒園的麻疹等爆發(fā)。三、流行（Epidemic）流行是指某地區(qū)某病的發(fā)病率明顯地超過當(dāng)?shù)氐囊话惆l(fā)病率水平，是與散發(fā)相比較而言的流行強度指標(biāo)。對有些傳染病隱性感染占感染者的大多數(shù)，當(dāng)它流行時顯性病例可能不多，而實際感染率卻很高，稱為隱性流行。如脊髓灰質(zhì)炎和流行性乙型腦膜炎疾病。若某地出現(xiàn)已消滅的疾病或發(fā)生過去從未有過的疾病時，盡管規(guī)模不大亦可稱流行。當(dāng)某病流行時，出現(xiàn)跨國界、州界時，稱為大流行（pandemic）。第四節(jié)、疾病的地區(qū)分布一、發(fā)病的聚集性（Clustering）研究某種疾病發(fā)病的地區(qū)分布往往可為探索該病的病因提供重要的線索。例如英國醫(yī)師 J. Snow 通過調(diào)查分析證明了霍

17、亂是由水傳播的假設(shè)，爾后他又調(diào)查分析了倫敦霍亂流行時各地區(qū)死亡率與不同的自來水公司供水的關(guān)系。表35表明倫敦霍亂流行期間南沃克公司和蘭伯公司兩家自來水公司供水地區(qū)霍亂死亡率的差別。從不同供水區(qū)的死亡率可看出飲前者水的人患霍亂的危險遠高于后者公司的供水戶。二、描述疾病地區(qū)分布時常用的術(shù)語地方性:當(dāng)一種疾病經(jīng)常在一個地方或一個人群中相對穩(wěn)定且經(jīng)常發(fā)生，無需自外地輸入傳染源，稱為地方性。外來性和輸入性：是指本國或本地區(qū)從前沒有此病或以前雖有此病，但已被消滅，目前的病例是從國外或外地傳入或輸入的，故稱這類疾病為外來性或輸入性疾病。一般習(xí)慣于將從國外傳入的病稱為外來性。第五節(jié)、疾病的時間分布疾病的時間分

18、布，分為四種情況：一、短期波動（rapid fluctuation）疾病的短期波動是指某時點的流行或爆發(fā)。爆發(fā)一詞常用于具體的小人群，短期波動或時點流行往往用于較大數(shù)量人群。如傷寒、痢疾和食物中毒等。此種原因多為由于許多人在短期內(nèi)接觸同一致病因子所致，由于潛伏期不同，發(fā)病有先后之分，大多數(shù)病例發(fā)生日期在疾病的最長和最短潛伏期間，即常見潛伏期。發(fā)病高峰與該病的常見潛伏期基本一致。由此，可從發(fā)病高峰推算暴露日期，從而發(fā)現(xiàn)其原因。二、季節(jié)性（seasonal variations）有些疾病尤其是傳染病的發(fā)病呈現(xiàn)出每年在一定的月份增高的特點，這一現(xiàn)象稱為季節(jié)性。如流行性腦脊髓膜炎發(fā)病高峰在每年的14月

19、間。細菌性痢疾在我國終年均可發(fā)生，但呈現(xiàn)夏秋季發(fā)病高峰，南方稍早，北方稍晚。非傳染性疾病發(fā)病的季節(jié)性不明顯，但個別疾病如腦血管疾病冬季多發(fā)生。三、周期性（cyclic fluctuation）疾病的周期性是指經(jīng)過一定的年限后，疾病就發(fā)生規(guī)律性變化的現(xiàn)象。經(jīng)常呈現(xiàn)周期性流行的多見于呼吸道傳染病，如白喉、麻疹，由于有了有效的預(yù)防接種措施，改變了其周期性流行的特點。嚴格地講，季節(jié)性也是一種周期性表現(xiàn)。呈現(xiàn)周期性流行的大多數(shù)是呼吸道傳染病。在自然條件下，呼吸道傳染病流行并不是在所有易感人群全部感染后才告中止，而是當(dāng)一定比例的易感人群被感染并獲得免疫后，疾病的流行趨勢即行減弱，此時發(fā)病水平較低。間隔一定

20、時間后，當(dāng)易感人群累積到一定比例后，再次導(dǎo)致疾病的流行。影響兩次流行間隔年限長短的因素很多，主要有上次流行后易感者在該人群的比例和新易感者的累積速度和數(shù)量。造成疾病周期性變化的原因是：有足夠的易感者，且缺乏有效的預(yù)防措施；易于實現(xiàn)的傳播途徑；病后可形成穩(wěn)固的免疫力；病原體的變異速度。四、疾病的長期變異趨勢（secular change）疾病的長期變異趨勢是指某種疾病經(jīng)過一段時間后，其臨床表現(xiàn)，發(fā)病率或死亡率發(fā)生變化或他們同時發(fā)生的變化。例如近4050年來，猩紅熱的發(fā)病率和死亡率均有明顯地下降，重癥病人的比例減少，輕型和不典型病例的比重增多。麻疹過去以嬰幼兒為高發(fā)人群，隨著預(yù)防接種麻疹疫苗的成功

21、，其發(fā)病年齡向大年齡組推移。根據(jù)我國衛(wèi)生部主持的1959年、1979年和1991年三次高血壓患病率抽樣調(diào)查結(jié)果，1959年到1997年，高血壓患病率上升了127%！表明我國高血壓的患病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。產(chǎn)生疾病長期變異的原因有：病因或致病因素發(fā)生了變化，這是疾病長期變異的主要原因。如傳染病的抗原型別發(fā)生變異，病原體毒力、致病力的變異和機體免疫狀況的改變是傳染病發(fā)生長期變異的主要原因；疾病診斷與治療水平的變化；疾病登記報告制度的完善；疾病分類標(biāo)準的變化等。第六節(jié)、疾病的人群、地區(qū)、時間綜合分布前面分別敘述了疾病的人群、地區(qū)和時間分布的有關(guān)問題。這只是為了敘述的方便，在實際中常常是進行三間分布

22、的綜合分析，從而提供病因線索。移民流行病學(xué)（migrant epidemiology）就是一例。它是將疾病的地區(qū)、時間和人群分布情況綜合起來加以分析，進而確定環(huán)境因素和遺傳因素對人群健康的影響。當(dāng)某些人群移居于他國或他地，他們的生活環(huán)境和條件及疾病譜與本國或本地不同。經(jīng)過若干年后，研究這些人群的疾病分布情況，就可以提供不同地點、時間中移民的發(fā)病資料，從中可以獲得有關(guān)遺傳因素和環(huán)境因素影響疾病發(fā)生的有價值的信息，為探索病因提供線索。如胃癌在日本高發(fā)，而在美國低發(fā)。在美國的日本移民后代其胃癌發(fā)病、死亡率均明顯低于本土居民，說明環(huán)境因素對胃癌作用很大。第三章 病因和病因推斷教學(xué)內(nèi)容1、病因的概念2、

23、病因推斷技術(shù)教學(xué)要求了解：病因概念的發(fā)展；病因模型；疾病發(fā)生的多因性。熟悉：病因的定義；統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)與因果關(guān)聯(lián)；病因推斷的原則。掌握：流行病學(xué)探索病因的基本過程。重點難點第一節(jié) 病因的概念與病因模式1. 病因三角模式 該模式是在研究傳染性疾病的過程被提出來的，因此對傳染病的病因研究有較強的適用性。其主要特點是在一個等邊三角形上，病原物、宿主及環(huán)境各占一角。它的主要優(yōu)點是：充分考慮到了環(huán)境因素在疾病發(fā)生中的重要作用，比單一病因論有較大的進步，有助于人們對疾病發(fā)生的條件的進一步認識。其缺點是三種因素等量齊觀，有失偏頗；另外，這種病因模式也不適用于多病因的慢性疾病。2. 輪狀模式 與上述三角病因模式相

24、比，輪狀模式將環(huán)境又分為生物、理化和社會環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核；并且各種因素分別被置于層次不同的圓環(huán)之中。另外，輪狀模式各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化，如在胰島素依賴性糖尿病中遺傳核較大，而在麻疹中宿主（免疫狀態(tài)）和生物環(huán)境（空氣傳播）部分較大。雖然該模式也不十分完善，但它仍是當(dāng)前流行病學(xué)研究中應(yīng)用最廣泛的模式之一。3. 疾病因素模式 其主要特點是將疾病的危險因素分為內(nèi)外兩個層次：外圍的遠因和致病機制的近因。外圍的遠因包括社會經(jīng)濟、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健等五大類主要因素。內(nèi)層的近因主要是指與發(fā)病直接相關(guān)的醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改變。流行病學(xué)的危險因

25、素主要指外圍的遠因。疾病因素模式在病因分類相對比較清晰，在實踐中有較強的可操作性，具有實踐上的指導(dǎo)意義。4. 病因網(wǎng)絡(luò)模式 許多慢性疾病的發(fā)生往往缺乏特異性的病因，而多種致病因素綜合作用的結(jié)果，這些致病因素相互之間可能存在十分復(fù)雜的聯(lián)系。一系列具有因果關(guān)系的致病因素可以按照時間上的先后順序聯(lián)接起來構(gòu)成一條病因鏈，而不同病因鏈上的因素之間也可能會存在直接或間接的聯(lián)系，這些因素之間聯(lián)接起來就構(gòu)成了一種病因網(wǎng)狀模式。病因網(wǎng)絡(luò)模式的最大特點就是能夠提供因果關(guān)系的完整路徑（通徑），因而比其它病因模式更接近客觀實際情況。第二節(jié) 病因推斷的方法與準則流行病學(xué)研究中的病因推斷不僅是一個科學(xué)問題，同時也是一個復(fù)

26、雜的邏輯推斷問題。經(jīng)過長期的實踐，流行病學(xué)已經(jīng)形成了一套比較完善的病因推斷理論和方法，下面分別對此進行闡述。一、 流行病學(xué)研究中的主要研究方法流行病學(xué)研究的方法按設(shè)計類型分為：描述性研究、分析性研究、實驗性研究和理論性研究等四大類，其中前三類與病因推斷有直接關(guān)系。其中描述性和分析性研究屬于觀察性研究的范疇；而實驗性研究一般是指流行病學(xué)干預(yù)試驗，它與一般科學(xué)研究中的實驗相比，控制措施相對要寬松的多，因此只算是一種準實驗研究。二、 流行病學(xué)病因推斷的基本過程流行病學(xué)研究中病因推斷的基本過程可簡單地歸結(jié)為這樣一條主線：形成病因假設(shè)假設(shè)檢驗病因推斷，它可以細分為以下幾個主要步驟：（1）通過流行病學(xué)調(diào)查

27、（描述性研究）并結(jié)合可能利用的臨床資料和一些背景資料，研究者可以發(fā)現(xiàn)一些新的病因線索。（2）用病例對照的研究方法對可疑致病因素進行篩選，形成初步病因假設(shè)。（3）根據(jù)重復(fù)性原則，可進行多次病例對照研究，并盡可能多地收集其它生物學(xué)上的證據(jù)，如動物試驗、致病機理、常規(guī)或特殊化驗檢驗等，以強化已經(jīng)形成的病因假設(shè)。（4）用隊列研究、干預(yù)試驗等研究方法對病因假設(shè)進行檢驗。（5）根據(jù)上述各種研究結(jié)果對病因是否成立進行綜合性的邏輯判斷，至此整個病因推斷過程基本上結(jié)束。三、 病因?qū)W研究中形成病因假設(shè)的方法在實際工作中如何形成一個好的假設(shè)對整個病因推斷過程而言顯得尤為重要。一般地，除了要掌握下述的邏輯推理方法外，

28、更重要的是研究者要有深厚的專業(yè)知識背景，對研究對象及其環(huán)境也要有深刻的了解，只有這樣才有助于一開始就能夠抓住問題的核心，提出切合實際的病因假說。(一) 假設(shè)演繹法(Hypothesis-deduction method)假設(shè)演繹法的整個推論過程為：從假設(shè)演繹地導(dǎo)出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可能成立。從一個假設(shè)可推出多個具體證據(jù)，經(jīng)驗證實的具體證據(jù)越多，或證實的條件越多種多樣，則支持該假設(shè)的概率就越大。(二) Mill法則(Mills cannon)在形成病因假設(shè)的另一個常用的邏輯推斷法則是密爾氏法則(Mills cannon)，Mill在其所著的邏輯系統(tǒng)一

29、書中提出了邏輯推斷的四項法則：求同法、求異法、共變法和排除法。1. 求異法(Method of difference) 又稱“同中求異法”，即從相似的事物中尋找不同的特點。例如，在1988上海市甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對象的差異是生食毛蚶，則表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。2. 求同法(Method of agreement) 又稱“異中求同法”，即從不同的個體或資料中尋找共同的特點。例如，在1988上海市甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，用求同法發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都不完全同的病人的共同特點都是生食毛蚶；同理，用求同

30、法也可發(fā)現(xiàn)許多非肝炎對象的共同特點都是沒有生食毛蚶。結(jié)果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。3. 共變法(Method of concomitant variation) 這種方法的理論基礎(chǔ)是因果效應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系，因此，如果暴露因素的劑量（水平）發(fā)生改變，則它引起的效應(yīng)（發(fā)病率）也應(yīng)隨之改變（在實際應(yīng)用還應(yīng)考慮疾病的潛伏期的影響）。因此，如果實際研究中觀察到暴露因素與發(fā)病率的變化趨勢一致，則表明兩者間可能存在因果聯(lián)系。例如，在1988上海市甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，發(fā)現(xiàn)甲肝的發(fā)病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢。其中，兩個指標(biāo)的峰值之間的時間差也恰好為甲肝發(fā)病的平均潛伏期（約30天），說明兩者之間有很強的關(guān)系。4. 排除法(Method of exclusion) 又稱為“剩余法”，這種方法適用于危險因素較少而且已知的疾病，即除了已知的危險因素外