超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展

1、超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展                        摘要隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)展，尤其是彩色多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)慢性腎病的超聲診斷已由單一的形態(tài)學(xué)分析發(fā)展為形態(tài)學(xué)與功能性綜合分析相結(jié)合的方法,因而超聲診斷的應(yīng)用范圍也有了較大拓展。無(wú)創(chuàng)測(cè)定腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、三維超聲成像、超聲造影等，為臨床早期診斷慢性腎病、評(píng)估腎功能以及預(yù)后

2、提供了可靠依據(jù)。本文綜述超聲顯像技術(shù)在慢性腎病診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展。 關(guān)鍵詞超聲；慢性腎??；綜述文獻(xiàn)類(lèi)型慢性腎?。╟hronic kidney disease, CKD）的診斷是基于腎損傷的證據(jù)和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)，而與病因無(wú)關(guān)。 CKD如能得到早期診斷，將大大提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。近年來(lái)，超聲顯像技術(shù)在診斷CKD方面有了較大進(jìn)展。1  B型超聲(BUS)B又稱二維超聲，多年來(lái)一直被用于對(duì)腎臟疾病診斷。在聲像圖上，正常成人腎臟縱斷面呈橢圓形，冠狀斷面呈蠶豆形，其長(zhǎng)、寬、厚的超聲測(cè)值分別為1012cm、 57cm和35cm，腎實(shí)質(zhì)厚為1525cm。腎包膜呈明亮、清晰的輪廓線，

3、包膜下為中低回聲強(qiáng)度的腎實(shí)質(zhì)，呈環(huán)形，回聲均勻，皮質(zhì)回聲較髓質(zhì)稍強(qiáng)，略低于肝脾。腎錐體呈倒三角形低回聲區(qū)。腎中央為邊緣不規(guī)則的腎竇回聲，呈橢圓形高回聲，與腎實(shí)質(zhì)形成明顯強(qiáng)弱對(duì)比。腎中部?jī)?nèi)側(cè)緣向腎內(nèi)凹入，并可見(jiàn)到腎盂、腎血管出入。B型超聲通過(guò)觀察、分析腎臟的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、腎實(shí)質(zhì)厚度、回聲強(qiáng)度等變化來(lái)診斷腎臟疾病，在CKD診斷中的應(yīng)用主要有以下幾方面。11  對(duì)CKD的形態(tài)、組織學(xué)分析CKD諸如慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等都以雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)廣泛損害為其病理特征，因而CKD大多具有共同的二維超聲表現(xiàn)，即隨著腎損害加重直至腎功能衰竭，聲像圖表現(xiàn)為雙腎縮小，腎皮、髓質(zhì)分界不清，腎實(shí)質(zhì)

4、回聲增強(qiáng)，與腎竇回聲對(duì)比不明顯。以上特征性表現(xiàn)可用于對(duì)急、慢性腎功能不全的鑒別。當(dāng)患者血肌酐水平明顯升高，臨床在區(qū)分急、慢性腎功能不全有困難時(shí)，通過(guò)超聲測(cè)量腎臟的大小、皮質(zhì)厚度，觀察腎實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度等，有助于對(duì)兩者的判斷。在急性腎功能不全時(shí)，腎臟體積為正常大小甚至增大，尤以周徑增大明顯，皮質(zhì)增厚、實(shí)質(zhì)回聲相對(duì)減低、腎竇回聲常變窄等。12  超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢二維超聲在CKD診斷中獨(dú)具價(jià)值的用途是引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢。大部分CKD患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，需要穿刺活檢明確其病因及病理類(lèi)型。早期的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，是先通過(guò)超聲顯像對(duì)腎臟擬穿刺點(diǎn)進(jìn)行體表投影定位，然后進(jìn)行穿刺活檢，

5、此乃屬于盲穿的范疇，其穿刺成功率較低，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。目前的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，使用專(zhuān)用的超聲穿刺探頭或在普通超聲探頭上附加穿刺引導(dǎo)器，其優(yōu)點(diǎn)是可以在超聲實(shí)時(shí)顯示腎臟長(zhǎng)軸的斷面上，通過(guò)探頭或附加器的穿刺孔，將穿刺活檢針準(zhǔn)確引導(dǎo)至穿刺部位。大量臨床研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢具有較高的穿刺活檢成功率。Ahmed等2報(bào)道為975%，且安全性大大提高23，其術(shù)后的并發(fā)癥主要為穿刺部位的血腫和血尿等，但均無(wú)生命危險(xiǎn)，基本不治自愈3。13  對(duì)移植腎的監(jiān)測(cè)異體腎移植是CKD患者晚期的有效治療措施，BUS則被用于對(duì)移植腎排異反應(yīng)的檢測(cè)。移植腎發(fā)生急性排斥時(shí)，其體積迅速腫大，腎錐體回

6、聲減低，由三角形變?yōu)轭?lèi)圓形。腎竇回聲出現(xiàn)明顯受壓，寬度明顯變小。腎竇回聲減低，嚴(yán)重時(shí)腎竇與腎實(shí)質(zhì)分界不清。慢性排斥時(shí)，初期移植腎體積腫大比急性時(shí)更明顯，以后逐漸縮小，腎輪廓線粗燥不平，腎實(shí)質(zhì)變薄回聲增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)與腎竇回聲分界不清。2  彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色能量多普勒（CDE）    奧地利學(xué)者Doppler發(fā)現(xiàn)多普勒效應(yīng)至今已有一百多年，但真正利用多普勒原理，以彩色多普勒頻移信號(hào)表示血管內(nèi)血流，從而通過(guò)無(wú)創(chuàng)、非造影途徑顯示臟器血流灌注狀況的方法，直至近二、三十年才得以實(shí)現(xiàn)。CDFI是在二維灰階斷面圖像的基礎(chǔ)上，對(duì)血流中紅細(xì)胞產(chǎn)生的多普勒頻移

7、信號(hào)，按血流方向、流速等參數(shù)進(jìn)行彩色編碼并加以顯示的技術(shù)。此技術(shù)可在二維超聲圖像上實(shí)時(shí)顯示人體血流動(dòng)態(tài)信息，并可簡(jiǎn)便地讀取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如流速(V)、加速度(a)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。由公式V=(Cfd)/(2f0cos)可見(jiàn)，CDFI對(duì)血流的顯示有明顯的角度依賴性，當(dāng)超聲束與血流的夾角等于90°時(shí)，多普勒頻移值為零，無(wú)法顯示血流信號(hào)；只有夾角等于或接近于0°時(shí)，才是超聲顯示血流的最佳狀態(tài)。一般認(rèn)為，在超聲束與血流夾角60°時(shí)并加以校準(zhǔn)后所測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)才具有可信性。CDE是一種以血流中紅細(xì)胞能量反射為基礎(chǔ)的血流成像模式，此技術(shù)消除了血流

8、成像中的角度依賴性，因此可得到全方位的血流信息。對(duì)血流的顯示不受血管方向及探測(cè)角度的影響，能顯示完整的血管床或血管樹(shù)，特別是微小血管和迂曲的血管，也能顯示其完整的連續(xù)性，對(duì)于評(píng)價(jià)腎皮質(zhì)血流灌注有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此外，CDE不受Aliasing現(xiàn)象的影響，無(wú)色彩倒錯(cuò)現(xiàn)象。其缺點(diǎn)是，抗運(yùn)動(dòng)干擾能力差，探頭滑動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)及肌肉運(yùn)動(dòng)均可產(chǎn)生偽像。正常腎臟CDFI可清晰顯示，腎內(nèi)豐富彩色血流信號(hào)。在不同斷面上觀察到腎動(dòng)脈主干及其在腎內(nèi)的分支段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈血流，動(dòng)脈血流通常呈紅色珊瑚狀。從主腎動(dòng)脈到包膜下呈樹(shù)枝狀分布，相對(duì)應(yīng)的靜脈則為伴行的藍(lán)色血流信號(hào)。腎動(dòng)脈血流頻譜類(lèi)似頸內(nèi)動(dòng)脈，收縮期形成陡直上

9、升的波峰，舒張期緩慢下降至一定高度并趨于平坦，整個(gè)心動(dòng)周期為連續(xù)性空心層正向血流，阻力指數(shù)為0607。在臨床應(yīng)用中，超聲固然不能直接診斷慢性腎疾患的確切病因，但通過(guò)腎內(nèi)動(dòng)脈血流的改變可以提供腎實(shí)質(zhì)損害的信息4。Budau等5觀察了30例腎功能障礙患者后發(fā)現(xiàn)，其腎動(dòng)脈的RI值升高，為074±002，這些數(shù)據(jù)可為臨床診治提供重要參考信息。CDFI在CKD診治中的應(yīng)用主要有以下幾方面。21  糖尿病腎?。―N）無(wú)論1型還是2型糖尿病都可涉及腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的異常6。高楓等7認(rèn)為DN早期腎損害時(shí)，腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的舒張期末的最低流速（Vd）減低，RI增高。當(dāng)葉間動(dòng)脈RI>

10、065時(shí)，早期腎功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，預(yù)示腎功能出現(xiàn)早期損害。Matsumoto等8發(fā)現(xiàn)DN患者的腎內(nèi)動(dòng)脈RI值要明顯高于非糖尿病性的腎病患者，這與糖尿病患者的腎內(nèi)動(dòng)脈硬化和組織間隙損害有關(guān)，因此超聲對(duì)于DN患者腎內(nèi)動(dòng)脈RI值的檢測(cè)有著重要的臨床價(jià)值，它能夠提供更豐富的血流信息。22  狼瘡性腎炎(SLN)系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種結(jié)締組織疾病，女性多見(jiàn)，腎臟受累最常見(jiàn)。SLN早期病變主要局限于腎小球，并不影響腎血管的血流，因此SLN早期時(shí)腎內(nèi)動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)無(wú)明顯意義。隨著病情的進(jìn)展，侵犯小管間質(zhì)時(shí)，腎內(nèi)動(dòng)脈的RI值升高。Nori等9認(rèn)為，SLN患者的RI值是與肌酐水平一致的，正常的RI值常是

11、一個(gè)好的預(yù)兆。23  高血壓腎損害高血壓出現(xiàn)腎損害時(shí)，腎內(nèi)動(dòng)脈RI值的改變較有意義，而RI值又與患者的年齡、高血壓的分期以及患病時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)10。Derchi等11認(rèn)為，當(dāng)高血壓患者葉間動(dòng)脈的RI063時(shí)多數(shù)有輕度腎損害。符璇芝等12認(rèn)為，腎內(nèi)動(dòng)脈的RI>07可作為高血壓患者篩選進(jìn)一步檢查的指標(biāo)。24  動(dòng)脈粥樣硬化性腎病1999年由Scoble首先提出，它是慢性缺血性腎病中的一種，病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化引起了腎動(dòng)脈狹窄后缺血性病變。在臨床懷疑有腎血管性高血壓的病例，CDFI檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度分別為9533%9170%和8814%9090%1314。Man

12、ganaro等15發(fā)現(xiàn)CDE診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感度為100%，因此認(rèn)為其是更好的觀察腎血流的方法。25  移植腎的排斥反應(yīng)移植腎發(fā)生急性排斥時(shí)，CDFI顯示腎血流異常，表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)彩色血流信號(hào)顯著減少，皮質(zhì)區(qū)動(dòng)脈頻譜血液顯示收縮期波峰高尖、舒張期無(wú)或少，腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈的RI值顯著增高。在Datta等16的研究中，CDFI對(duì)移植腎急性排斥的監(jiān)測(cè)，其診斷敏感度及準(zhǔn)確性分別為5417%、50%；CDE則高于CDFI，分別達(dá)875%、7667%，而以正常RI值提高015作為急性排斥反應(yīng)指標(biāo)的診斷敏感度、特異度分別高達(dá)100%、971%17。此外，通過(guò)對(duì)腎內(nèi)血流的觀察還可預(yù)測(cè)移植腎功能，當(dāng)腎動(dòng)脈

13、的RI值大于或等于07或者PI大于或等于11時(shí)，提示移植腎功能急劇下降18。                             3  三維超聲成像（3DView）3DView是對(duì)二維超聲診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充和完善，它利用磁場(chǎng)空間定位自由掃查系統(tǒng)獲取體積參數(shù)后，通過(guò)對(duì)這些參數(shù)進(jìn)行分析和重組后獲得立體三維圖像

14、，從而更好地顯示組織解剖特征和空間關(guān)系。3DView對(duì)臟器的冠狀切面顯示明顯優(yōu)于二維超聲，信息也更豐富。3DView能夠較完整、直觀地顯示腎臟解剖形態(tài)、動(dòng)靜脈血流，能精確測(cè)量腎臟體積，可用于定量診斷。不足之處是受呼吸、胃腸氣體等的干擾較大，影響圖像質(zhì)量。正常腎臟的3DView表現(xiàn)為腎內(nèi)血流豐富、灌注良好，動(dòng)靜脈血流自腎門(mén)至皮質(zhì)逐漸變細(xì)，遍布整個(gè)腎實(shí)質(zhì)，呈珊瑚狀，且彩色血流信號(hào)分布均勻、對(duì)稱，充填完整。用3DView觀察移植腎的結(jié)果表明，三維體積測(cè)量能夠較敏感地反映移植腎的體積變化，動(dòng)態(tài)觀察有助于排異反應(yīng)的診斷和抗排異療效的判定。當(dāng)出現(xiàn)排異時(shí)，腎臟體積增大，抗排異治療以后，腎臟體積縮小19。移植

15、腎發(fā)生急性腎小管壞死時(shí)，腎血流信號(hào)明顯稀疏；急性排異反應(yīng)時(shí)，血流信號(hào)呈斑塊狀或短棒狀；血管栓塞時(shí)，栓塞血管供血區(qū)域血流信號(hào)完全消失20。4  超聲對(duì)比增強(qiáng)造影(contrastenhanced ultrasound，CEU)    CEU起始于20世紀(jì)40年代，用于評(píng)價(jià)腎臟血流灌注是近年來(lái)隨著超聲造影劑技術(shù)進(jìn)展而興起的一種新方法。彩色多普勒超聲雖然已被廣泛用于對(duì)臟器血流的探測(cè)，但仍存在較多的局限性，如探測(cè)角度、探測(cè)深度和血流信號(hào)強(qiáng)度等均可影響血流的顯示。超聲對(duì)比增強(qiáng)造影是通過(guò)在血管內(nèi)注入回聲增強(qiáng)劑，進(jìn)一步提高血液回聲強(qiáng)度使其得以顯示的方法。目前臨床使用的

16、新型超聲增強(qiáng)造影劑SonoVue（聲諾維），是一種氟氮類(lèi)化合物，無(wú)毒無(wú)味，對(duì)血管無(wú)刺激性。從外周靜脈注入小劑量SonoVue溶液后，可迅速在血流中緩慢釋放出大量直徑小于7m的微氣泡，微氣泡通過(guò)肺循環(huán)、體循環(huán)到達(dá)靶器官，與此同時(shí)血流亦以較強(qiáng)回聲得到顯示。超聲成像設(shè)備內(nèi)與對(duì)比增強(qiáng)造影相匹配的二次諧波成像技術(shù)，可較清晰地顯示血流的動(dòng)脈相、靜脈相和組織相，并可獲得定量分析指標(biāo)如時(shí)間強(qiáng)度曲線（TIC）等。Blebea等21對(duì)CEU和X線血管造影（DSA）診斷腎動(dòng)脈狹窄的結(jié)果作了比較，發(fā)現(xiàn)CEU診斷嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的正確率為75%,高于DSA，且認(rèn)為CEU能顯著提高對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷正確率。此外，也可應(yīng)用超

17、聲造影結(jié)合TIC定量分析的方法診斷移植腎急性腎小管壞死22。5  結(jié)語(yǔ)慢性腎小球疾病尤其是原發(fā)性腎小球疾病，其診斷目前仍主要依賴腎穿刺活檢。部分患者即使實(shí)驗(yàn)室檢查為腎功能正常，但經(jīng)皮腎穿刺活檢已可發(fā)現(xiàn)部分腎小球損害嚴(yán)重，伴有腎小管間質(zhì)病變，預(yù)后較差。對(duì)于此類(lèi)患者，是否可以通過(guò)先進(jìn)的超聲顯像技術(shù)觀察其腎內(nèi)血流的改變來(lái)預(yù)測(cè)其腎臟損害的程度，從而使臨床能夠盡早保護(hù)腎功能、改善預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量，有待進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)1National Kidney FoundationK/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney

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