城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表(樣本)

1、構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個領(lǐng)域，謝謝采納申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）排水戶填表日期申 請 類 別： 首次申請變更申請 延期申請1構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個領(lǐng)域，謝謝采納填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫?！吧暾埦幪枴?、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫

2、，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在 “延期申請 ”后的方括號內(nèi)打勾。 “基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況” 需填寫所有排水口設(shè)置情況， 雨水排放口不需要填寫 “排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測機

3、構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4 型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。2構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個領(lǐng)域，謝謝采納一、基本情況申請單位××××××公司單位地址×××市×××街（路）××號郵 編××××營業(yè)執(zhí)照注冊號××××組織機構(gòu)代碼××××法定代表人

4、15;×××電 話××××手 機××××聯(lián)系人××××電 話××××手 機××××排水戶××××××公司排水戶業(yè)務(wù)類型醫(yī)療用水排水戶地址×××市×××街（路）××號用水量（ m3/ 日）總用水量其中其中自來水量自備水量32.463

5、2.460預(yù)處理方式自行處理（中打“ ”）委托處理總排水量25.09預(yù)處理工藝排水量（ m3 /日）其中其中生產(chǎn) (含餐飲 )污水量生活污水量0.824.29化糞池 +生化 +消毒處理工藝生產(chǎn)區(qū)面積 (m2)6600用地總建筑面積住宅面積 (m2)400面積 124148000商業(yè)面積 (m2)無2(m2)(m )辦公面積 (m2)500餐飲面積 (m2)200主要產(chǎn)品或服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)主要原料：無排主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：水診療室化驗室戶自來水病房廢水透析室食堂宿舍污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：廢水化糞池調(diào)節(jié)池水解池接觸氧化池消毒池出水備注：食堂廢水經(jīng)過隔油池處理

6、后進入化糞池3構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個領(lǐng)域，謝謝采納二、排水管網(wǎng)情況排水口連接管排水口排水量 （ m3/日）排水去向（道路名有無在線監(jiān)測裝置及編號管徑（ mm）稱）檢測項目類型1DN30025.09××街（路）無排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：食堂宿舍機房區(qū)隔油池化糞池污水處理站備注：入市政管網(wǎng)三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項目）4構(gòu)思新穎，品質(zhì)一流，適合各個領(lǐng)域，謝謝采納排水口編號項目名稱濃度（mg/L ）項目名稱濃度（mg/L ）COD120氨氮251PH 值69SS400500糞大腸菌群數(shù)（MPN/L ）備注：注： 1、排水戶存在多個排放口的，應(yīng)按排水口編號分別填寫各個排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。