危重病人的液體治療

1、危重病人的液體治療 2010急診01班 XY_川 一、基礎(chǔ)知識 水平衡 平衡1: 靜水壓:容器中液體產(chǎn)生的壓力,向容器外 滲透壓:溶質(zhì)產(chǎn)生的對溶劑的吸引力,向容器內(nèi) 平衡2: 陽離子:所有帶正電荷的離子 陰離子:所有帶負(fù)電荷的離子 水平衡調(diào)節(jié)方式 下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素 滲透壓 腎臟血管緊張素醛固酮 血容量 水可以自由從各間隙進(jìn)出 電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入,但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流 二、常用補(bǔ)液途徑及種類 補(bǔ)液途徑 ·經(jīng)消化道途徑 消化道有強(qiáng)大的自身調(diào)節(jié)能力 消化道黏膜屏障保證液體和物質(zhì)吸收安全 消化道吸收需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化代謝才能進(jìn)入循環(huán) 促進(jìn)消化道蠕動,減少消化道黏膜萎縮及

2、細(xì)菌移位 無法保證和調(diào)節(jié)物質(zhì)的攝入量和攝入速度 危重患者常存在消化道功能紊亂 穿孔、梗阻、手術(shù)原因 ·靜脈補(bǔ)液危重病人補(bǔ)液。如:腸功能障礙、休克患者。 直接輸入體內(nèi),不經(jīng)過肝臟的首關(guān)效應(yīng),藥物起效快 輸入液體及藥物劑量和速度易調(diào)控,量效關(guān)系清 無黏膜屏障及肝臟的首關(guān)效應(yīng),藥物毒性增加 人體正常屏障破壞,細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)增大·皮下途徑/骨髓腔途徑/動脈途徑 已不用或少用。 常用補(bǔ)液種類口服補(bǔ)鹽液(ORS NaCl 0.35g ;NaHCO3 0.25g ;KCl 0.15g ; Glouse 2.0g ;溫開水 100ml 優(yōu)點(diǎn):快速補(bǔ)充,不需考慮年齡及心肝腎功能 生理鹽水 Na

3、 154mmol/L ;Cl 154mmol/l ;PH 7 用于低血氯堿中毒 復(fù)方氯化鈉注射液 林格氏液 NaCl 0.85%;KCl 0.03% ;CaCl2 0.003%;等滲液RL 和細(xì)胞外液的成分十分相似 用于低血氯堿中毒 葡萄糖注射液:葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí),葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝,只剩下自由水的成分。自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí),它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配,最終達(dá)到一個(gè)新的平衡。5%葡萄糖氯化鈉注射液:生理鹽水+5%葡萄糖。 雖為高滲,按等滲液使用。 混合糖電解質(zhì)注射液 葡萄糖60g ;果糖30g ;木糖醇 15g ;氯化鈉1.46 醋酸鈉0.820g ;氯化鈣

4、0.370g ;氯化鎂0.510g ;磷酸氫二鉀1.740g ;硫酸鋅1.400mg補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量。直接供能,減少血糖波動及代謝并發(fā)癥碳酸氫鈉注射液 5%NaHCO3 每100ml 含Na+及HCO3- 各為60mmol 治療代謝性酸中毒;呼吸功能不全患者療效受限; 可能使鈉潴留;小兒建議配置成1.4%NaHCO3;復(fù)方氨基酸注射液:營養(yǎng)液。補(bǔ)充蛋白質(zhì)不足。 輸血 見相關(guān)章節(jié) 白蛋白 含量豐富的多功能非糖基化、負(fù)電荷血漿蛋白,由585種氨基酸組成 具備配體結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)特性、抗氧化功能和酶活性,肝臟內(nèi)合成 糾正低蛋白血癥,提高膠體滲透壓危重病人的液體治療2010急診01班XY_川抗炎抗氧化保

5、護(hù)心肌改善毛細(xì)血管通透性(負(fù)電荷,多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物,降解速率慢血漿:指征較為嚴(yán)格不用于擴(kuò)容治療補(bǔ)充凝血因子嚴(yán)重消耗性凝血障礙;急性出血(凝血因子缺乏;先天性血小板紫癜;溶血尿毒綜合征人工合成膠體:1、右旋糖苷,明膠,羥乙基淀粉2、分子量大,血管內(nèi)留存時(shí)間長;3、初期緊急復(fù)蘇的作用;4、沒有哪一種更有優(yōu)勢;5、過敏反應(yīng)、凝血功能及腎功能影響;6、不宜長期、大量使用。可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液:晶體液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短分布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫(組織間液積

6、聚難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張膠體:天然膠體:全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體:明膠右旋糖酐羥乙基淀粉擴(kuò)容效果好,增加血容量,輸液量減少增加心輸出量增加氧輸送量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少更迅速持久地改善全身循環(huán),真正有效地改善微循環(huán),更好地改善組織氧合價(jià)格比較昂貴;腎小球率過濾低;過敏反應(yīng);影響凝血功能(人工膠體三、補(bǔ)液治療中的監(jiān)測1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)心率(HR無創(chuàng)袖帶血壓(NIBP脈搏血氧飽和度(SpO2體重、尿量、出入水量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度超聲心動圖2、有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓(CVP有創(chuàng)動脈血壓(ABP肺小動脈嵌壓(PAWP和心室舒張末期容量(EDVSvO2 和CO3、相

7、關(guān)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)動脈血?dú)饽虮戎?尿滲透壓電解質(zhì)、血糖和腎功能(BUN 和CrpHi 與PgCO2,血乳酸血紅蛋白(Hb、紅細(xì)胞壓積(Hct四、液體治療評估及計(jì)算·需要量生理需要量維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量 ·補(bǔ)液量危重病人的液體治療2010急診01班XY_川#累計(jì)缺失量+每日繼續(xù)喪失量+生理需要量;#累計(jì)缺失量:第一24小時(shí)補(bǔ)一半;#余下第二三天補(bǔ)完;#生理需要量;#尿1000-1500ml非顯性失水600-800ml;#內(nèi)生水300ml;#體溫增加1,補(bǔ)液量200-300ml 。*病人生理需要液體量滿足以下需要機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝呼吸

8、皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液*已有液體損失量來源于:術(shù)前消化道丟失:惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張*危重病人病人失血:1.出血2.術(shù)后滲血、滲出液3.可能存在的溶血*危重病人病人血管擴(kuò)張:1.感染,毒血癥2.體溫升高3.血管活性藥物的使用4.其它因素失血和血管擴(kuò)張?jiān)斐傻囊后w損失量,可以采用膠體溶液補(bǔ)充·營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)補(bǔ)充三大能源物質(zhì)補(bǔ)充鈉 100mmol/L(5.9g氯化鈉鉀 60mmol/L(4.5g氯化鉀鎂 4-10mmol/L(1-2.5g硫酸鎂五、補(bǔ)液治療的策略及終點(diǎn)補(bǔ)液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失(功能性細(xì)胞外液的丟失通常為1500-2000 ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注,滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)EGDT要求在診斷的最初6小時(shí)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)MBP > 65 mmHg尿量 > 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 > 70%補(bǔ)液治療的終點(diǎn)應(yīng)能避免輸