上頜骨全切除術(shù)改良的手術(shù)徑路

1、    上頜骨全切除術(shù)改良的手術(shù)徑路        摘要：目的根據(jù)上頜骨解剖學(xué)上的特點(diǎn)，結(jié)合各類(lèi)手術(shù)徑路的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)一種改良的上頜骨全切除術(shù)的手術(shù)徑路，旨在改善術(shù)后的外形與功能。方法共有17例患者采用了該上頜全切除術(shù)的手術(shù)徑路，即：切口設(shè)計(jì)在下唇，沿頦面溝與頜下、腮腺耳前切口連接至同側(cè)發(fā)際。切口設(shè)計(jì)依據(jù)為避開(kāi)上頜區(qū)，隱蔽切口位于面頜部正常的皮膚皺折區(qū)，術(shù)中對(duì)面神經(jīng)下頜緣支、下頰支、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管以及內(nèi)眥部等均加以保存。其中行上頜骨全切除14例，次全切除3例。結(jié)果經(jīng)112個(gè)月

2、術(shù)后隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意。其中11例術(shù)后放療患者均未出現(xiàn)任何皮膚壞死及下頜水腫。因保存了面神經(jīng)下頜緣支和下唇肌支，僅1例發(fā)生輕度口角歪斜畸形。結(jié)論本文提出的上頜骨全切除術(shù)改良的徑路，能充分暴露并完整切除上頜骨腫瘤，術(shù)后有較滿(mǎn)意的外形及功能，可作為上頜骨全切除的一種常規(guī)手術(shù)徑路。若病變超過(guò)上頜骨區(qū)的范圍，則不應(yīng)采用本文介紹的手術(shù)徑路。關(guān)鍵詞：改良徑路；上頜骨全切除術(shù)；外形中分類(lèi)號(hào)：R739.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(2000)03-0203-03 A MODIFIED SURGICAL APPROACH OF FULL MAXILLECTOMYSUN Jian，LI Jun，YE

3、Wei-ming（Dept. of Oral Maxillofacial Surgery, Shanghai 9th People'sHospital Affiliated to Shanghai Second Medical University）Abstract： ObjectiveA modified approach of full maxillectomy is designed to overcome the drawbacks of common Weber-Fergusson line. It is based on anatomic characteristics o

4、f maxilla and meet the advantages of various common excision lines, as to improve both post-operative contour and function.MethodsFrom July 1998 to July 1999, there are 17 cases underwent full maxillectomy upon this new approach, in which the excision line is coming the lower lip and the facial-chin

5、 glove. Then it goes along with the mandibular margin and links up the anterior articular parotid gland line and tills the same lateral hair boundary. This excision line is designed to avoid maxilla area cutting and lie concealed margin at maxillofacial skin wrinkle. The submandibular and sub-buccal

6、 branches of facial nerve and the nerve of chin could be preserved with salivary duct and angulus oculi medialis at surgery.ResultsSatisfied result was acquired at fellow-up from one month to one year. Among these cases, 11 patients who received radiotherapy post-operatively had not the skin necrosi

7、s or edema. Their facial nerve was remained completely except for one case's slight askew of mouth.ConclusionThis new surgical excision line design can expose clear enough to perform full maxillectomy with the advantages of satisfactory contour and function post-operatively but except the situat

8、ion when tumor surpasses the maxilla region.Key words： Modified approach; Maxillectomy; Contour上頜骨全切除術(shù)傳統(tǒng)的手術(shù)徑路為Weber-Fergusson切口。該切口雖具有術(shù)野顯露充分，術(shù)中操作方便，可完整地切除上頜骨等優(yōu)點(diǎn)，但其不足之處為患者術(shù)后下瞼、鼻側(cè)和上唇部存留疤痕，有礙面容，并直接影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。隨著修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步和功能性外科修復(fù)新觀念的引入，如何在根治性切除上頜骨腫瘤的同時(shí)，又能最大限度地保存正常組織結(jié)構(gòu)和面容的完整性不被破壞，已成為頜面部手術(shù)研究的課題。為此，自1998年7月至

9、1999年7月，我們對(duì)上頜骨全切除術(shù)設(shè)計(jì)了一種新的手術(shù)徑路，旨在改善術(shù)后的外形與功能，臨床應(yīng)用17例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)加以介紹。1資料與方法1.1病例資料采用本文介紹的改良手術(shù)徑路，共施行手術(shù)17例，其中上頜骨全切除術(shù)14例，性別：男10例，女7例，最小年齡37歲，最大年齡72歲，中位年齡45.7歲，疾病類(lèi)型見(jiàn)附表。附表疾病類(lèi)型腫瘤部位病理分型例數(shù)上頜竇鱗癌4上頜竇腺上皮癌2上后牙齦鱗癌2腭部粘膜鱗癌3腭部惡性黑色素瘤2腭部多型性腺癌2翼頜間隙平滑肌肉瘤1頰癌術(shù)后復(fù)發(fā)1總計(jì)171.2手術(shù)類(lèi)型與術(shù)后隨訪(fǎng)本組17例中行上頜骨全切除術(shù)14例，次全切除3例，經(jīng)112個(gè)月術(shù)后隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意。本組經(jīng)術(shù)后放療1

10、1例內(nèi)眥鼻側(cè)部皮膚均未出現(xiàn)皮膚壞死，鼻腔皮膚瘺。所有病人下瞼水腫不明顯，無(wú)外翻，溢淚，也未發(fā)現(xiàn)有復(fù)視。改良的口角切口，因保存了面神經(jīng)下頜緣支和下唇肌支，避免了術(shù)后口角畸形，除術(shù)后4例發(fā)生暫時(shí)性口角歪斜，術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)均恢復(fù)正常，僅1例仍有輕度口角畸形。1.3切口設(shè)計(jì)及解剖學(xué)依據(jù)鑒于上頜骨手術(shù)，以往曾有多種改良的手術(shù)切口，但均由傳統(tǒng)的Weber-Fergusson切口衍化而來(lái)，術(shù)后界面唇部仍存留疤痕，且可產(chǎn)生如同下眼瞼水腫，溢淚等并發(fā)癥，未能達(dá)到功能性外科手術(shù)要求。為此，我們根據(jù)上頜骨解剖學(xué)上特點(diǎn)，結(jié)合面頜部各類(lèi)手術(shù)徑路的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)上頜骨全切除術(shù)設(shè)計(jì)了一種改良的手術(shù)徑路，其優(yōu)點(diǎn)：避開(kāi)上頜區(qū)，術(shù)后上

11、頜區(qū)皮膚不出現(xiàn)疤痕。切口設(shè)計(jì)主要在前頜下和下唇(附)；切口隱蔽，切口位于面頜部正常的皮膚皺裂處或隱蔽部位，如耳前與頜下間腮腺手術(shù)切口，上頜骨腫瘤如波及范圍廣泛，耳前切口尚可向上延伸至發(fā)際內(nèi)。頜下切口位居隱蔽。唇部切口恰位于唇頦間處，下唇切口保留口角，位于唇紅與唇紅緣切口，術(shù)后疤痕不易看出，且無(wú)張口功能障礙；術(shù)區(qū)暴露充分。切口設(shè)計(jì)等于把口裂開(kāi)大，敞開(kāi)口腔，將耳前、頜下與唇切開(kāi)后整塊組織瓣向上外翻開(kāi)，可充分暴露上頜區(qū)，向上可探及內(nèi)眥、額突和眶底；外側(cè)可深達(dá)顴骨與顳下窩；后內(nèi)可充分暴露上頜骨后壁與蝶骨翼突。對(duì)于上頜骨腫瘤向外波及范圍，均可在直視下進(jìn)行根治性切除；不破壞面頰部重要組織。設(shè)計(jì)的下頜骨下緣

12、切口，深度在頸深筋膜淺層進(jìn)行，在咬肌前緣、頦孔后方斜行向上至口角。全層切開(kāi)下唇，沿下頜唇頰溝至磨牙墊區(qū)切開(kāi)粘骨膜，同側(cè)上頜前庭溝至上頜結(jié)節(jié)粘骨膜切開(kāi)。至此，面頰組織瓣向上外掀起。術(shù)中對(duì)面神經(jīng)下頜緣支、下頰支、頦神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管以及內(nèi)眥部淚道系統(tǒng)等，均可加以保存，使之不受損傷。附改良手術(shù)徑路的切口設(shè)計(jì)2討論關(guān)于上頜骨全切除術(shù)，早在19世紀(jì)20年代John Lazars, James Syme和Gensoul等曾有介紹1。該術(shù)式系誰(shuí)先提出，現(xiàn)已無(wú)法考證。作者認(rèn)為一個(gè)理想的手術(shù)徑路或切口，應(yīng)具備：能充分暴露術(shù)區(qū)，可完整切除腫瘤；便于切除腫瘤后，可以檢查周?chē)５陌踩吔?；術(shù)后功能恢復(fù)滿(mǎn)意，面頜部切口隱

13、蔽，美容上可以接受。上頜骨切除術(shù)多采用Weber-Fergusson切口4，這一經(jīng)典的手術(shù)徑路為國(guó)內(nèi)外所推崇，并沿用至今。為了減少唇面部切口疤痕，不少作者在Weber-Fergusson切口基礎(chǔ)上，曾提出過(guò)不少改進(jìn)2，3。如在上唇、沿人中嵴切口或在鼻唇溝上做W形切口，或改下瞼緣切口為下瞼結(jié)膜囊內(nèi)切口。Eugene則采用鼻側(cè)切口5(lateral rhinotomy)不作上唇切口和瞼下緣切口(Fergusson切口)。為了避免面部手術(shù)疤痕，Conley和Price提出口內(nèi)徑路6，即沿雙側(cè)齦頰溝切口，從中線(xiàn)延伸至雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)，認(rèn)為僅適用于鼻腔與上頜竇內(nèi)側(cè)壁腫瘤。對(duì)上頜竇上極、蝶竇、篩竇和迷路的腫瘤

14、，術(shù)區(qū)暴露不夠，仍需結(jié)合鼻側(cè)切口，術(shù)后鼻面部仍存留疤痕。也有學(xué)者設(shè)計(jì)了在上頜骨全切時(shí)保存眶部功能的手術(shù)7。本文提出的手術(shù)徑路，是根據(jù)功能性外科和美容外科的原則相結(jié)合而設(shè)計(jì)。在根治腫瘤的同時(shí)最大限度地保存正常組織結(jié)構(gòu)和面容完整性不被破壞觀念已達(dá)成共識(shí)，也是當(dāng)今腫瘤外科新的發(fā)展趨勢(shì)。本文所提出的手術(shù)徑路，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)區(qū)皮膚不出現(xiàn)疤痕，切口隱蔽，術(shù)區(qū)可充分暴露，而不破壞面頰部重要組織。如切口設(shè)計(jì)在耳前、頜下和下唇部，雖然切口位居術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)，但卻可使上頜區(qū)皮膚不出現(xiàn)疤痕。患者口角保留，沿下唇唇紅緣與皮膚交界處向中間水平延伸0.51cm，切開(kāi)下唇，術(shù)后疤痕不明顯。整個(gè)切口，唇頦部恰位于正常皮膚皺襞處，耳前

15、和頜下位于隱蔽部位，符合面頜部美容上的要求。本手術(shù)徑路與Weber-Fergusson一樣易于在直視下充分暴露手術(shù)區(qū)，直接觀察面頰部軟組織及皮瓣是否受腫瘤浸潤(rùn)?？蓮氐走M(jìn)行腫瘤根治性切除，對(duì)面頰部重要組織可以完好地保存。因完整地保存了內(nèi)眥，下瞼等組織，故術(shù)后放療不致出現(xiàn)皮膚壞死。而采用傳統(tǒng)手術(shù)徑路的鼻側(cè)切口，因皮瓣血供不足或術(shù)后放療發(fā)生壞死；下瞼長(zhǎng)期水腫、外翻、皮膚瘺等并發(fā)癥，本組無(wú)1例發(fā)生。但是若上頜腫瘤波及皮下顴部皮膚需作受累區(qū)一并切除時(shí)，則不適用于該手術(shù)徑路，因皮瓣血供障礙可造成皮膚壞死之虞，若病變波及上頜骨內(nèi)上或篩竇時(shí)，仍應(yīng)采用常規(guī)上頜骨鼻側(cè)切口。本文所提出的上頜骨全切除術(shù)改良的徑路，能

16、充分暴露并完整切除上頜骨腫瘤，術(shù)后又有較滿(mǎn)意的外形及功能。因而作者認(rèn)為在符合上頜骨全切適應(yīng)癥的前提下，建議該手術(shù)徑路可作為上頜骨全切除的一種常規(guī)手術(shù)徑路。如病變超過(guò)上頜骨區(qū)的范圍，則不應(yīng)采用本文介紹的手術(shù)徑路。作者簡(jiǎn)介：孫堅(jiān)(1960-)，男，河南，博士，副教授.作者單位：孫堅(jiān)（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科 200011）李軍（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科 200011）葉為民（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科 200011）參考文獻(xiàn)：1Michael MP, Donald AS. OtolaryngologyJ. W.B Saunders Comp

17、any, Philadelphia, 1973;481-489.2王天鐸，樊忠.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)M.山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997；383-384.3黎介壽，吳孟超，姜四長(zhǎng).手術(shù)學(xué).耳鼻咽喉科卷M.人民軍醫(yī)出版社，北京，1994；348-349.4Weber-Fergusson, Lawson W, Naidu RK. Combined median mandibulotomy maxillectomyJ. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990;116(5):596.5Eugene NM. Operative otolaryngology Head and Neck SurgeryJ. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1997;10