急性腹膜炎（50頁）2

1、 急性腹膜炎急性腹膜炎Acute Suppurative Peritonitis腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特點(diǎn)腹膜腹膜n壁層壁層 周圍神經(jīng)支配周圍神經(jīng)支配n臟層臟層 內(nèi)臟神經(jīng)支配內(nèi)臟神經(jīng)支配n韌帶韌帶 系膜系膜 網(wǎng)膜網(wǎng)膜腹膜腔腹膜腔n大腹腔大腹腔n小腹腔小腹腔(網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊) 腹膜生理特點(diǎn)腹膜生理特點(diǎn)n雙相半透膜雙相半透膜 滲出及吸收能力均強(qiáng)滲出及吸收能力均強(qiáng)n表面積大表面積大(2m2) n纖維蛋白纖維蛋白 局限炎癥局限炎癥 造成粘連造成粘連腹膜炎的分類腹膜炎的分類v原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性(破裂、穿孔、感染、醫(yī)破裂、穿孔、感染、醫(yī)源性源性)v細(xì)菌性細(xì)菌性(化膿性化膿性 、非化膿性、

2、非化膿性) 化學(xué)性化學(xué)性 物物理性理性v彌漫性彌漫性 局限性局限性v急性急性 慢性慢性原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶的腹膜炎。指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶的腹膜炎。致病菌：致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、 大腸桿菌大腸桿菌感染途徑：感染途徑：血源性血源性 上行性上行性 直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散 透壁性透壁性特點(diǎn)：特點(diǎn)：感染范圍大感染范圍大 膿液稀薄無臭味膿液稀薄無臭味繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎secondoray peritonitis 由腹腔內(nèi)臟器病灶的病原菌感染腹膜而由腹腔內(nèi)臟器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。造成的腹膜炎。致病

3、菌：大腸桿菌致病菌：大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌厭氧菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌特點(diǎn)：特點(diǎn)：感染范圍可大可小感染范圍可大可小 膿液多樣膿液多樣 多有多有臭味臭味常見病因常見病因急性闌尾炎急性闌尾炎潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻腸穿孔腸穿孔肝膿腫破裂肝膿腫破裂宮外孕破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎急性輸卵管炎2021/5/711n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-2020

4、22-1-202022-1-201/20/2022 9:19:08 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-1-202022-1-202022-1-20Jan-2220-Jan-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-202022-1-202022-1-20Thursday, January 20, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月20日星期四2022-1-202022-1-202022-1-20n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少

5、什么。2022年1月2022-1-202022-1-202022-1-201/20/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-202022-1-20January 20, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-202022-1-202022-1-202022-1-20 病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四大癥狀四大癥狀一、急性腹痛一、急性腹痛n突發(fā)持續(xù)性劇痛突發(fā)持續(xù)性劇痛n進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重n始自病變部位始自病變部位,迅即或逐漸波及全腹迅即或逐漸波及全腹n與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四大癥狀四大癥狀二

6、、惡心、嘔吐二、惡心、嘔吐n早期：反射性，以胃內(nèi)容物為主早期：反射性，以胃內(nèi)容物為主n晚期：逆流性，膽汁性或糞汁性晚期：逆流性，膽汁性或糞汁性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四大癥狀四大癥狀三、發(fā)熱三、發(fā)熱 腹痛腹痛 發(fā)熱發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四大癥狀四大癥狀四、感染中毒癥狀四、感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴口渴后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清不清臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹部體征腹部體征n腹膜刺激征：壓痛、肌緊張、反跳痛腹膜刺激征：壓痛、肌

7、緊張、反跳痛n腹脹腹脹n腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失n肝濁音界縮小或消失肝濁音界縮小或消失n移動(dòng)性濁音陽性移動(dòng)性濁音陽性n腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失輔助檢查輔助檢查n血常規(guī)血常規(guī) WBC N 尿常規(guī)尿常規(guī) 糞常規(guī)糞常規(guī)nX線：腹部平片線：腹部平片 膈下游離氣體膈下游離氣體 液氣平液氣平nB超、超、CT：腹腔積液腹腔積液 膿腫膿腫 肝脾胰損傷肝脾胰損傷 n腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：n腹腔灌洗：腹腔灌洗：n直腸指診直腸指診腹腔穿刺腹腔穿刺(1)穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)：n臍與髂前上棘連線的中外臍與髂前上棘連線的中外1/31/3交界點(diǎn)之稍外方處交界點(diǎn)之稍外方處n臍與腋前線相

8、交處臍與腋前線相交處n女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想 腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺針：穿刺針： 普通普通7 79 9號(hào)注射針號(hào)注射針 簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便( (視腹壁厚薄選用視腹壁厚薄選用) ) PotterPotter針針 帶有針蕊，且在針刃之后有一側(cè)孔，帶有針蕊，且在針刃之后有一側(cè)孔，進(jìn)入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。進(jìn)入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。 套管針套管針 可經(jīng)套管置入導(dǎo)管而擴(kuò)大抽吸范圍可經(jīng)套管置入導(dǎo)管而擴(kuò)大抽吸范圍 腹腔穿刺腹腔穿刺(3) 穿刺方法：穿刺方法：排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）。向穿排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）。向穿刺側(cè)側(cè)臥分鐘。手法要求穩(wěn)而慢，手

9、感分明地刺側(cè)側(cè)臥分鐘。手法要求穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺。一般以仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺。一般以雙側(cè)處穿刺為限。雙側(cè)處穿刺為限。腹腔穿刺腹腔穿刺(4)抽出液觀察抽出液觀察: :n不凝血不凝血 內(nèi)出血內(nèi)出血n血性血性 急性胰腺炎急性胰腺炎 腸梗死腸梗死n膿性膿性 闌尾穿孔闌尾穿孔 繼發(fā)感染繼發(fā)感染n膽汁性膽汁性

10、膽囊穿孔膽囊穿孔 膽漏膽漏n渾濁含消化液渾濁含消化液 胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔n糞性糞性 結(jié)腸或下段回腸破裂結(jié)腸或下段回腸破裂 腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)腹內(nèi)廣泛粘連和重度腸脹氣應(yīng)列為禁忌證。腹內(nèi)廣泛粘連和重度腸脹氣應(yīng)列為禁忌證。腹腔積血腹腔積血500500mlml以上的陽性率可達(dá)以上的陽性率可達(dá)8080以上。但可以上。但可有有10102020的假陽性率及的假陽性率及20203030的假陰性率的假陰性率，因此在參照此項(xiàng)檢查成果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床，因此在參照此項(xiàng)檢查成果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床及

11、其它輔助檢查進(jìn)行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)及其它輔助檢查進(jìn)行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)果時(shí)，可進(jìn)一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)。果時(shí)，可進(jìn)一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹腔灌洗腹腔灌洗(1)適應(yīng)證適應(yīng)證n診斷性灌洗：診斷性灌洗：n用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；急腹癥；n癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。n治療性灌洗：用抗生素治療

12、性灌洗：用抗生素-肝素溶液持續(xù)腹腔灌肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，防洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成。止腹腔膿腫形成。腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要點(diǎn)操作要點(diǎn) 排空膀胱。仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔插入套管針。排空膀胱。仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔插入套管針。導(dǎo)管置入后即進(jìn)行抽吸。若未獲可確立診斷（剖腹探查導(dǎo)管置入后即進(jìn)行抽吸。若未獲可確立診斷（剖腹探查指征）的抽吸液，則經(jīng)導(dǎo)管向腹腔快速注入等滲晶體液指征）的抽吸液，則經(jīng)導(dǎo)管向腹腔快速注入等滲晶體液1000ml，協(xié)助病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位或按摩腹部，使灌洗液到達(dá)協(xié)助病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位或按摩腹部，使灌洗液到達(dá)腹腔各處

13、。然后將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔各處。然后將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔內(nèi)液體回流。一般應(yīng)能回收腹腔內(nèi)液體回流。一般應(yīng)能回收500ml左右。取三管標(biāo)本左右。取三管標(biāo)本分別送紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測(cè)定及沉渣涂片鏡分別送紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測(cè)定及沉渣涂片鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢查。必要時(shí)尚可作血球壓積，氨、尿素及檢和細(xì)菌學(xué)檢查。必要時(shí)尚可作血球壓積，氨、尿素及其它有關(guān)酶類的測(cè)定。一次灌洗陰性時(shí)，視需要可將導(dǎo)其它有關(guān)酶類的測(cè)定。一次灌洗陰性時(shí)，視需要可將導(dǎo)管留置腹腔，短時(shí)觀察后重復(fù)灌洗。管留置腹腔，短時(shí)觀察后重復(fù)灌洗。 腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液陽性指標(biāo)回流液陽性指標(biāo)肉眼觀察為

14、血性（肉眼觀察為血性（25ml全血可染紅全血可染紅1000ml灌洗液）灌洗液）渾濁，含消化液或食物殘?jiān)鼫啙幔夯蚴澄餁堅(jiān)t細(xì)胞計(jì)數(shù)大于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.11012/L 或血球壓積大于或血球壓積大于1白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5109/L（需注意排除婦科感染）需注意排除婦科感染）胰淀粉酶測(cè)定大于胰淀粉酶測(cè)定大于100蘇氏單位蘇氏單位dL鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)虼罅考?xì)菌鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)虼罅考?xì)菌第二次灌洗某項(xiàng)指標(biāo)較第一次明顯升高第二次灌洗某項(xiàng)指標(biāo)較第一次明顯升高腹腔灌洗腹腔灌洗(4)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n腹腔灌洗必須在必要的超、腹腔灌洗必須在必要的超、CT等影像學(xué)檢查之后進(jìn)行，等影像學(xué)檢查之后進(jìn)

15、行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。n有腹部手術(shù)史尤其是多次手術(shù)者忌作腹腔灌洗。一是穿刺有腹部手術(shù)史尤其是多次手術(shù)者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴(kuò)易誤傷粘連于腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴(kuò)散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應(yīng)忌用。散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應(yīng)忌用。n判斷灌洗結(jié)果時(shí)須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程判斷灌洗結(jié)果時(shí)須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要作動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)留置導(dǎo)管，反復(fù)灌洗及檢驗(yàn)對(duì)比。中要作動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)留置導(dǎo)管，反復(fù)灌洗及檢驗(yàn)對(duì)比。n單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果作出剖腹探查的決定，勢(shì)必

16、帶來單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果作出剖腹探查的決定，勢(shì)必帶來過高的陰性剖腹探查率。過高的陰性剖腹探查率。體檢體檢 直腸指診直腸指診n直腸前窩：飽滿直腸前窩：飽滿 觸痛觸痛n指套：膿、血便指套：膿、血便診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)診斷依據(jù)主訴主訴 (急腹痛急腹痛)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 發(fā)病誘因發(fā)病誘因 病情進(jìn)展病情進(jìn)展 伴隨癥狀伴隨癥狀既往個(gè)人史既往個(gè)人史 潰瘍病潰瘍病 膽石癥膽石癥 慢性腹痛慢性腹痛 腹腹 部手術(shù)部手術(shù) 月經(jīng)史月經(jīng)史體檢體檢 腹部體征腹部體征輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷思路診斷思路一主訴一主訴二病史二病史 (現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個(gè)人史個(gè)人史 )三大常規(guī)三大

17、常規(guī)四項(xiàng)物診四項(xiàng)物診(腹部體征腹部體征)五大輔檢五大輔檢(實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 X線線 B超超 腹穿腹穿 直腸指診直腸指診)六項(xiàng)注意六項(xiàng)注意診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷六項(xiàng)注意六項(xiàng)注意內(nèi)科腹痛內(nèi)科腹痛(肺炎肺炎 心梗心梗 胃腸炎胃腸炎 鉛中毒鉛中毒)泌尿系急癥泌尿系急癥(尿路結(jié)石尿路結(jié)石 尿潴留尿潴留)婦產(chǎn)科急腹痛婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎附件炎 黃體破裂黃體破裂 宮外孕宮外孕 痛經(jīng)痛經(jīng) 流產(chǎn)流產(chǎn))老年人急腹癥老年人急腹癥 反應(yīng)差反應(yīng)差小兒急腹癥小兒急腹癥 進(jìn)展快進(jìn)展快慎用鎮(zhèn)痛劑慎用鎮(zhèn)痛劑治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療n適應(yīng)癥適應(yīng)癥：n急性腹膜炎有局限化趨勢(shì)或已形成局限性腹腔急性腹膜炎有局限化趨勢(shì)或已形成局

18、限性腹腔膿腫者。膿腫者。n某些腹膜炎（如早期單純性消化道潰瘍病穿孔、某些腹膜炎（如早期單純性消化道潰瘍病穿孔、部分胰腺炎等），病因明確，腹脹不明顯，腹部分胰腺炎等），病因明確，腹脹不明顯，腹腔內(nèi)積液少，一般情況好，全身中毒癥狀輕，腔內(nèi)積液少，一般情況好，全身中毒癥狀輕，無休克表現(xiàn)者。無休克表現(xiàn)者。n原發(fā)性腹膜炎或大多數(shù)盆腔器官感染所致的腹原發(fā)性腹膜炎或大多數(shù)盆腔器官感染所致的腹膜炎。膜炎。非手術(shù)治療方法非手術(shù)治療方法n一般處理一般處理 半臥位半臥位 禁食禁食 胃腸減壓胃腸減壓n糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂n抗生素抗生素 以三代頭孢為首選以三代頭孢為首選n營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 腸外營(yíng)養(yǎng)為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為主，3035kCal/kg.dn對(duì)癥處理對(duì)癥處理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 止痛止痛 吸氧吸氧治療治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)證適應(yīng)證n腹腔內(nèi)嚴(yán)重病變所致的腹膜炎，中毒癥狀嚴(yán)重，甚至有腹腔內(nèi)嚴(yán)重病變所致的腹膜炎，中毒癥狀嚴(yán)重，甚至有休克表現(xiàn)，如壞疽性穿孔性闌尾炎、膽囊炎穿孔、消化休克表現(xiàn)，如壞疽性穿孔性闌尾炎、膽囊炎穿孔