植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)同意書

1、植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)同意書男患者姓名_ 病歷號(hào)碼_ 性別女 出生日期_年_月_日術(shù)前診斷：_擬行手術(shù)名稱： 植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù) 鑒于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（另詳列于背頁，包括但不限于）。目前，醫(yī)師已做好相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)備，并將盡可能提供合理的手術(shù)方案，以期達(dá)到最佳療效，并就疾病診斷、手術(shù)方案以及手術(shù)治療的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者（患者委托代理人、患者家屬）做詳細(xì)說明和解釋。經(jīng)治醫(yī)師簽名：_ 日期_年_月_日上級(jí)醫(yī)師簽名：_ 日期_年_月_日患者（患者委托代理人、患者家屬）聽取醫(yī)師所做詳細(xì)說明和解釋，并在認(rèn)真閱讀背頁所列之手術(shù)說明、詢問有關(guān)事項(xiàng)

2、后，經(jīng)慎重考慮，表示完全理解本手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)帶來的后果，并配合醫(yī)護(hù)人員共同完成手術(shù)。是否同意手術(shù)，簽字為證。立同意書人簽名_ 身分證編號(hào)1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1關(guān)系：患者之_ 電話：_ 住址_日期_年_月_日21X29.7CM 2006.12制訂 MR20-20植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)（本手術(shù)說明共二頁）一、植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)：(一)植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)適應(yīng)癥：本患者符合第_項(xiàng)。1.病情須要定期化學(xué)治療注射。2.長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)注射。3.長(zhǎng)期輸血。4.其它長(zhǎng)期連續(xù)性藥物靜脈注射。(二)使用植入式人工血管

3、注射座及導(dǎo)管進(jìn)行藥物注射的好處如下：1.避免病人注射藥物時(shí)重復(fù)受靜脈穿刺之疼痛，焦慮。2.注射座完全置于皮下，可以減少日后感染的危險(xiǎn)。3.藥物可以直接進(jìn)入中央大靜脈，可很快將藥物稀釋，可避免一般注射的血管硬化及藥物外漏組織壞死的危險(xiǎn)。4.容易定位下針，不用重復(fù)注射靜脈，病人接受治療方便輕松。(三)植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)方法1.由血管外科醫(yī)師在手術(shù)房中，局部麻醉下植入。2.手術(shù)前不用禁食。正常情形之下手術(shù)時(shí)間大約一個(gè)小時(shí)。 3.醫(yī)師會(huì)將人工血管導(dǎo)管置入鎖骨下靜脈而終止于上腔靜脈和右心房的交界處。而注射座則置于左或右側(cè)的銷骨下皮下處。 4.少數(shù)的病人由于血管阻塞或是纖維化，必須由頸內(nèi)靜脈或

4、是股靜脈行人工血管植入術(shù)，則手術(shù)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)。 二、植入式人工血管手術(shù)是一項(xiàng)血管外科手術(shù)，一般而言相當(dāng)安全，但由于每個(gè)病人個(gè)別病情及生理差異，依據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本院經(jīng)驗(yàn)，少部份患者手術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生下列并發(fā)癥:(一)術(shù)中或術(shù)后發(fā)生氣胸或血胸，發(fā)生機(jī)率<1%-3.4%。其中大約三分之一必須插胸管治療。(二)術(shù)中或術(shù)后心律不齊，發(fā)生機(jī)率<1%。(三)術(shù)中血管破裂出血，發(fā)生機(jī)率<1%。(四)術(shù)后傷口血腫，發(fā)生機(jī)率<1%。(五)術(shù)后有傷口愈合不良或傷口感染，發(fā)生機(jī)率<1%-2%。(六)術(shù)中或術(shù)后人工血管導(dǎo)管感染，發(fā)生機(jī)率1.1%-3.2%，斷裂發(fā)生機(jī)率<1%，移位或阻

5、塞 發(fā)生機(jī)率1.4%-6%。有部份須要再次手術(shù)摘除導(dǎo)管。21X29.7CM 2006.12制訂 MR20-20植入式人工血管注射座及導(dǎo)管手術(shù)（本手術(shù)說明共二頁）(七)術(shù)后上腔靜脈血管或股靜脈阻塞發(fā)生機(jī)率<1%-1.6%。(八)血液腫瘤的病患，由于免疫能力較差，發(fā)生術(shù)后感染的機(jī)率6%，術(shù)后人工血管阻塞的機(jī)率8%，較一般其它患者為高。(九)大約有1.4%-3.4%的病人在整個(gè)療程中，因?yàn)椴∏轫氁仨氁俅螌?shí)行手術(shù)移除人工血管。(十)手術(shù)中或手術(shù)后有可能因?yàn)椴∪吮旧砑褐蛭粗募膊顩r（如心臟血管疾患、腦血管疾患、肺疾患、消化道疾患等），而發(fā)生一些非手術(shù)引起且不可預(yù)期的重大并發(fā)癥（如心肌梗塞

6、、中風(fēng)或呼吸衰竭、消化道出血等），猝死或術(shù)后死亡。參考資料：1.Bow EJ Kilpatrick MG Clinch JJ. Totally Implantable Venous Access Ports Systems for Patients Receiving Chemotherapy for Solid Tissue Malignancies: A Randomized Controlled Clinical Trial Examining the Safety Efficacy Costs and Impact on Quality of Life. Oncol 1999 Apr;

7、17(4):1267 2.Kock HJ Pietsch M Krause U Wilke H Eigler FW. Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J Surg 1998 Jan;22(1):12-6 3.Pettengell R Davies AJ Harvey VJ. Experience with an implantable venous access system for

8、 chemotherapy. N Z Med J 1991 Jul 10;104(915):284-5 4.Biffi R de Braud F Orsi F Pozzi S Mauri S Goldhirsch A Nole F Andreoni B. Totally implantable central venous access ports for long-term chemotherapy. A prospective study analyzing complications and costs of 333 devices with a minimum follow-up of

9、 180 days. Ann Oncol 1998 Jul;9(7):767-73 5.Leclerc YE Loutfi A. Implantable device for venous access. Can J Surg 1987 Mar;30(2):127-9 6. Schwarz RE Groeger JS Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer 1997 Apr 15;79(8):1635-40 7. Gyves JW Ensminger WD Niederhuber JE Dent T Walker S Gilbertson S Cozzi E Saran P. A tota