卒中中心質量管理和持續(xù)改進方案

1、精品文檔卒中中心質量管理和持續(xù)改進方案為保證卒中中心的規(guī)范運行，不斷改善流程、加強監(jiān)督、提高診 治水平和救治效率，保證醫(yī)療質量患者安全的持續(xù)改進，按照中國 卒中中心建設標準及醫(yī)院卒中中心建設與管理指導原則（試行） 要求，同時結合我院實際情況，特制訂該方案。一、工作目標以推進卒中患者的救治效率和水平作為突破口，采取細化質控指標、 加強過程監(jiān)管、實施終末質量標準分析，以核心科室（急診科、神經 內科、神經外科、ICUK介入科、院前急救、康復科）為重點，同時 將CT室、心彩超室、檢驗科等相關科室納入統(tǒng)一管理，不斷優(yōu)化流 程，切實提高卒中中心的核心質量建設和規(guī)范管理，使我院卒中中心各項質量指標符合國家標

2、準，并建立長效機制，實現醫(yī)療質量與安全 管理的持續(xù)改進。二、質控指標（一）靜脈溶栓質控指標1、到院至醫(yī)生接診時間：對于自行來院或撥打本地急救電話經 救護車入院的所有可疑急性腦卒中患者，要求從到達醫(yī)院到首位醫(yī)生 接診時間小于10分鐘。2、到院至卒中團隊接診時間：對于可疑卒中患者，由首診醫(yī)生 急請神經內科醫(yī)師會診，進一步評估病情，要求從入院到神經內科醫(yī) 師接診時間小于15分鐘。3、到院至開始CT檢查時間：由神經內科醫(yī)師初步判斷，如考慮急性腦卒中，立即予患者急查顱腦 CT,同時急查血常規(guī)、凝血測定、急診生化，要求從入院到腦CT檢查時間小于25分鐘。4、到院至CT報告時間：從患者入院到顱腦CT報告時間

3、小于45分鐘。5、到院至用藥時間：結合臨床表現及顱腦 CT結果、抽血結果，由神 經內科醫(yī)師快速評估病情，如符合溶栓標準，并排除溶栓禁忌癥后，積極囑護士完善溶栓前準備，同時由神經內科醫(yī)師向患者或其家屬交待靜脈溶栓獲益及相關風險，在患者或家屬簽署知情同意書后， 迅速予患者用藥，要求從患者入院到用藥時間小于 60分鐘。（二）缺血性卒中醫(yī)療質量控制指標1、神經功能缺損NIHSSi分比率100%2、急診45分鐘內完成頭顱CT影像學檢查的比率100%3、急診就診在45分鐘內獲得臨床實驗室診斷信息的比率 100%4、靜脈溶栓治療比率三2%5、入院48小時內阿司匹林或氯吐匕格雷治療的比率 100%6、預防深靜

4、脈血栓比率三70%7、住院1周內接受血管功能評價的比率三90%8、住院期間患者使用他汀類藥物治療的比率三 90%9、出院時給予阿司匹林或氯毗格雷抗血小板治療的比率三90%10、出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療比率100%11、出院時給予他汀類藥物治療比率三90%12、出院時合并糖尿病患者使用降糖藥物比率 100%13、出院時房顫患者給予抗凝治療比率 100%14、平均住院日至8天15、平均住院費用至5000元16、平均住院藥物費用三2000元17、住院病死率至1%三、流程改進的方法和流程圖流程圖的制定和修改必須有流程圖的執(zhí)行者參與，根據在實際應用中發(fā)現的問題進行討論，尋找原因，制定解決方案

5、。實施前廣泛征求相 關部門和人員意見，執(zhí)行中根據實施者在實際應用中的情況進行修訂 和改進，使卒中中心的各項工作流程更加順暢、不斷改進和優(yōu)化。另外一個改進工作流程的重要途徑，就是通過開展認真細致的質控工 作和病例討論，分析卒中中心關鍵質控指標不達標或出現問題的原 因，從而找到影響工作效率的多種原因，尤其是根本原因，從而制定 整改措施、完善工作流程。四、質控手段和方法：1、卒中中心日常工作中，尤其在時間節(jié)點表的審核過程中發(fā)現不達 標或異常數值，及時進行反饋，馬上查找原因；2、對于反復出現的問題及時進行總結，制定整改措施，并加強檢查 落實；3、通過定期召開典型病例討論會、質控會議，進行質量分析，查看 各項質控指標的達標情況，是否能體現持續(xù)改進。五、獎懲措施每月形成質量報告，對時間合格率達到100%的科室和 個人提出表揚，對質量指標不