消化性潰瘍課件

1、消化性潰瘍 （pepticulcer） 巴山醫(yī)藥論壇 消化性潰瘍 概述 消化性潰瘍消化性潰瘍因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及口附近及MeckelMeckel憩室。約憩室。約95959999的消化潰瘍的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍或十二指腸潰瘍。 消化性潰瘍發(fā)病率 v約有約有

2、10 10在其一生中患過(guò)本病。在其一生中患過(guò)本病。 v與種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣與種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。等因素有關(guān)。 v臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為國(guó)資料，二者之比約為3131。 v男性較多，男女之比為男性較多，男女之比為3 34141。 消化性潰瘍 概述2v胃潰瘍和十二指腸潰瘍胃潰瘍和十二指腸潰瘍v不同點(diǎn)在發(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和不同點(diǎn)在發(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在差異。治療等方面存在差異。v共性潰瘍的形成均由于自身消化，病理基本共性潰瘍的形成均由于自身消化，病理基

3、本類似，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療上亦多雷同。類似，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療上亦多雷同。 消化性潰瘍消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制侵襲因素侵襲因素 胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、HP感染感染 膽鹽、乙醇、藥物膽鹽、乙醇、藥物等等防御因素防御因素 粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生長(zhǎng)前列腺素和表皮生長(zhǎng) 因子等因子等 GU 防御因素防御因素 DU 侵襲因素侵襲因素攻擊因子攻擊因子防御因子防御因子消化性潰瘍 病因及發(fā)病機(jī)理2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素 胃酸胃酸的增高是潰瘍形成的基本條件的增高是潰瘍形成的基本條件 無(wú)酸，無(wú)潰

4、瘍（無(wú)酸，無(wú)潰瘍（no acid, no ulcerno acid, no ulcer） 胃酸胃蛋白酶在潰瘍形成中占主要地位。胃酸胃蛋白酶在潰瘍形成中占主要地位。消化性潰瘍 病因及發(fā)病機(jī)理3 二、削弱粘膜的保護(hù)因素二、削弱粘膜的保護(hù)因素 粘液一粘膜屏障的破壞粘液一粘膜屏障的破壞 粘膜的血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新粘膜的血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新 前列腺素的缺乏前列腺素的缺乏 消化性潰瘍胃胃液液胃胃粘粘液液層層粘粘液液顆顆粒粒被被覆覆上上皮皮細(xì)細(xì)胞胞H+中中和和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃胃粘粘液液 粘粘膜膜屏屏障障消化性潰瘍 幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染感染(Helicobacter Pylor

5、i, HP)PU中中HP陽(yáng)性率陽(yáng)性率80-100%根治根治HP可促進(jìn)潰瘍愈合及減可促進(jìn)潰瘍愈合及減少?gòu)?fù)發(fā)少?gòu)?fù)發(fā)No HP No Ulcer消化性潰瘍Hp是絕大多數(shù)消化性潰瘍病人的致病因素H. pyloriNSAIDCancer (Zollinger Ellison)Other5%1%2%25%3%2%Marshall 1994消化性潰瘍消化性潰瘍胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量Hp Warthin-Starry 染色染色 1000消化性潰瘍Hp密集地粘附在胃上皮細(xì)胞表面密集地粘附在胃上皮細(xì)胞表面 透射電鏡透射電鏡 8000消化性潰瘍Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面借鞭毛粘附于

6、胃粘膜上皮細(xì)胞表面 掃描電鏡掃描電鏡 20000消化性潰瘍制酸制酸滅菌滅菌PHHP潰瘍病診治進(jìn)展?jié)儾≡\治進(jìn)展發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理潰瘍治療潰瘍治療消化性潰瘍幽門螺桿菌致消化性潰瘍的機(jī)制幽門螺桿菌致消化性潰瘍的機(jī)制 漏屋頂學(xué)說(shuō)漏屋頂學(xué)說(shuō)v胃粘膜屏障胃粘膜屏障(屋頂屋頂):保護(hù)粘保護(hù)粘膜不受膜不受“酸雨酸雨”的損傷的損傷v HP可造成可造成“漏屋頂漏屋頂”,使使泥漿水泥漿水(H+)反向彌散反向彌散v假說(shuō)強(qiáng)調(diào)假說(shuō)強(qiáng)調(diào)HP所致防御作用所致防御作用減弱胃潰瘍減弱胃潰瘍HP胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)（1） Hp及代謝產(chǎn)物對(duì)及代謝產(chǎn)物對(duì)G細(xì)胞細(xì)胞的直的直 接作用接作用 （2）胃竇）胃竇 pH升高干擾胃泌升高干

7、擾胃泌素的負(fù)反饋素的負(fù)反饋 （3）壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性）壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性代償升高代償升高消化性潰瘍v十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)v十二指腸分泌的碳酸氫鹽明顯減少十二指腸分泌的碳酸氫鹽明顯減少消化性潰瘍NSAIDvNSAIDsNSAIDs應(yīng)用廣泛應(yīng)用廣泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林預(yù)防心腦血管病及大腸癌等。vNSAIDsNSAIDs誘發(fā)胃腸損害是較為普遍的，甚至是非常誘發(fā)胃腸損害是較為普遍的，甚至是非常嚴(yán)重的的不良反應(yīng)。嚴(yán)重的的不良反應(yīng)。v防治防治NSAIDsNSAIDs引起的胃十二指腸損害已成為當(dāng)今臨引起的胃十二指腸損害已成為當(dāng)今臨床上的一個(gè)重要課題。床上的

8、一個(gè)重要課題。 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究消化性潰瘍胃十二指腸損害的機(jī)制胃十二指腸損害的機(jī)制vNSAIDsNSAIDs的抗炎作用主要是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的抗炎作用主要是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase(cyclooxygenase，COX)COX)，從而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素從而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)(PGs)和血栓素。和血栓素。vPGsPGs具備重要的生理功能具備重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)上皮修復(fù)包括增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)上皮修復(fù)和細(xì)胞更新以及增加胃粘膜血流等。和細(xì)胞更新以及增加胃粘膜血流等。vNSAIDsNSAIDs在發(fā)揮其抗炎作

9、用的同時(shí)在發(fā)揮其抗炎作用的同時(shí) 干擾了生理性干擾了生理性PGsPGs的合成而產(chǎn)生胃腸損的合成而產(chǎn)生胃腸損害作用。害作用。COX：COX1（構(gòu)建型）：以基本構(gòu)型的形成普遍存在于各組織細(xì)胞中(如胃腸粘膜、腎臟、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等),發(fā)揮“管家”作用，促使生理性PGs的合成，以調(diào)節(jié)正常組織的生理活動(dòng)；COX2（誘導(dǎo)型）在正常情況下，除前列腺、睪九、子宮、腦和肺少量存在外，在其他組織細(xì)胞中幾乎不存在，在受損或其他刺激情況下其表達(dá)可急劇增加，導(dǎo)致PG3過(guò)度合成， COX2作為一種重要炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)。消化性潰瘍NSAID潰瘍v內(nèi)鏡資料顯示，服用內(nèi)鏡資料顯示，服用NSAIDsNSAIDs初始初始3 3

10、個(gè)月內(nèi)，有個(gè)月內(nèi)，有1010一一2020患者發(fā)生患者發(fā)生胃潰瘍、胃潰瘍、4 4一一1010發(fā)生十二指腸潰瘍。發(fā)生十二指腸潰瘍。v潰瘍患者可表現(xiàn)為上腹痛，可并發(fā)潰瘍出血或潰瘍穿孔。潰瘍患者可表現(xiàn)為上腹痛，可并發(fā)潰瘍出血或潰瘍穿孔。v由于由于NSAIDsNSAIDs的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，NSAIDNSAID潰瘍常為“無(wú)痛”性，不少患，不少患者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀。者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀。vNSAIDNSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與NSAIDsNSAIDs用量、療程有關(guān)。用量越大，發(fā)用量、療程有關(guān)。用量越大，發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性越高。生潰瘍的危險(xiǎn)性越高。v潰瘍發(fā)生危險(xiǎn)

11、性在用藥初始潰瘍發(fā)生危險(xiǎn)性在用藥初始1 1個(gè)月內(nèi)最高。個(gè)月內(nèi)最高。v胃腸損害的危險(xiǎn)性大小與不同的胃腸損害的危險(xiǎn)性大小與不同的NSAIDsNSAIDs有關(guān)（有關(guān)（對(duì)對(duì)COXCOX1 1和和COXCOX2 2選擇性抑制程度不同選擇性抑制程度不同），初步報(bào)道特異性），初步報(bào)道特異性COXCOX2 2抑制劑的安全性抑制劑的安全性最大。最大。消化性潰瘍NSAID and ulcer bleedingulcer with bleeding ulcer without bleeding陳旻湖，等. 新醫(yī)學(xué) 199845%15%NSAIDNoM.H. Chen, et al. New Medicine, 19

12、98消化性潰瘍 病因及發(fā)病機(jī)理4其它因素其它因素v遺傳遺傳 v飲食、藥物、吸煙飲食、藥物、吸煙 v全身性疾病全身性疾病消化性潰瘍【病理】部位：部位：DUDU：球前壁：球前壁GUGU：胃角，胃竇小彎：胃角，胃竇小彎鏡下：鏡下：滲出層滲出層壞死層壞死層肉芽組織層肉芽組織層纖維組織層纖維組織層消化性潰瘍臨床表現(xiàn)v多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是：癥狀主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛性上腹痛，體征不明顯。，體征不明顯。v部分患者（約部分患者（約10 1015 15）平時(shí)缺乏典型）平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其

13、臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。現(xiàn)又各有特點(diǎn)。 消化性潰瘍 1. 老年人潰老年人潰瘍瘍 發(fā)病率發(fā)病率 近年來(lái)逐漸升高近年來(lái)逐漸升高 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多不典型，無(wú)癥狀或不明顯多不典型，無(wú)癥狀或不明顯似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血病理特點(diǎn)病理特點(diǎn) 高位或巨大潰瘍多見高位或巨大潰瘍多見 特殊類型潰瘍表現(xiàn)特殊類型潰瘍表現(xiàn)消化性潰瘍 2. 幽門管潰幽門管潰瘍瘍與與DU相似，餐后腹痛多見相似，餐后腹痛多見抗酸藥效果差抗酸藥效果差易出現(xiàn)嘔吐易出現(xiàn)嘔吐易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔易發(fā)生幽門梗阻、出血和

14、穿孔消化性潰瘍 3. 球后潰球后潰瘍瘍發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍似似DU，夜間痛和背痛明顯，夜間痛和背痛明顯易發(fā)生出血易發(fā)生出血藥物療效差藥物療效差X線和胃鏡檢查易漏診線和胃鏡檢查易漏診消化性潰瘍v、巨大潰瘍、巨大潰瘍v( (球部潰瘍直徑球部潰瘍直徑 2.0cm 2.0cm、胃潰瘍直徑、胃潰瘍直徑 2.5cm)2.5cm) 疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關(guān)），輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關(guān)），大出血及穿孔較常見。內(nèi)科治療無(wú)效者比例大出血及穿孔較常見。內(nèi)科治療無(wú)效者比例較高。較高。

15、消化性潰瘍名詞解釋名詞解釋消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍概念概念 消化性潰瘍多發(fā)性潰瘍多發(fā)性潰瘍胃或十二指腸同時(shí)存胃或十二指腸同時(shí)存在在2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上潰瘍個(gè)以上潰瘍消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸同胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍發(fā)生時(shí)有潰瘍發(fā)生消化性潰瘍巨大潰瘍巨大潰瘍球部潰瘍直徑球部潰瘍直徑 2.0cm胃潰瘍直徑胃潰瘍直徑 2.5cm消化性潰瘍吻合口潰瘍吻合口潰瘍?cè)谑车牢浮⑽甘改c在食道胃、胃十二指腸或胃空腸吻合口處發(fā)生或胃空腸吻合口處發(fā)生潰瘍潰瘍消化性潰瘍穿透性潰瘍穿透性潰瘍潰瘍慢性穿孔，周圍潰瘍慢性穿孔，周圍與胰腺、肝、橫結(jié)腸與胰腺、肝、橫結(jié)腸粘連。粘連。消化性潰瘍難治性潰瘍難治

16、性潰瘍H2受體拮抗劑治受體拮抗劑治療療2-3月無(wú)效者。月無(wú)效者。消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一、X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 潰瘍的潰瘍的X X線征象有線征象有直接和間接直接和間接兩兩種，龕影是潰瘍的直接征象種，龕影是潰瘍的直接征象 , ,間接征間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見局部變形、痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見局部變形、激惹、痙攣性切跡激惹、痙攣性切跡 等。等。消化性潰瘍 龕影v切線位觀察呈底寬頸窄的乳頭狀或小錐形，切線位觀察呈底寬頸窄的乳頭狀或小錐形，邊緣光滑，突出于胃輪廓之外邊緣光滑，突出于胃輪廓之外.消化性潰瘍Duodenal ulcer

17、Duodenal ulcer消化性潰瘍 實(shí)驗(yàn)室檢查-2v二、內(nèi)鏡檢查二、內(nèi)鏡檢查 可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程。觀還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程。觀察藥物治療效果等。察藥物治療效果等。 消化性潰瘍潰瘍內(nèi)鏡下分期潰瘍內(nèi)鏡下分期活動(dòng)期活動(dòng)期 A1 苔厚而污穢，周圍粘膜充血腫脹苔厚而污穢，周

18、圍粘膜充血腫脹 A2 苔厚而清潔，粘膜充血腫脹漸退苔厚而清潔，粘膜充血腫脹漸退 愈合期愈合期 H1 苔變薄潰瘍縮小，四周上皮再生苔變薄潰瘍縮小，四周上皮再生 H2 殘留少許白苔，潰瘍接近愈合殘留少許白苔，潰瘍接近愈合疤痕期疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皺襞集中苔消失尚有充血，皺襞集中 S2 充血消退白色疤痕充血消退白色疤痕消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍 幽門螺桿菌檢幽門螺桿菌檢測(cè)測(cè) 速尿素酶試驗(yàn)速尿素酶試驗(yàn) 組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查 侵入性侵入性 粘膜涂片染色鏡檢粘膜涂片染色鏡檢 微需氧微需氧Hp培養(yǎng)培養(yǎng)Hp檢測(cè)檢測(cè) PCR檢測(cè)檢測(cè) 非侵入性非侵入性 13C-或或14C-UBT 血清抗血

19、清抗Hp 抗體抗體消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查-3v 三、胃液分析三、胃液分析 胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡＃笣兓颊叩奈杆岱置谡；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時(shí)十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時(shí)更明顯。更明顯。一般胃液分析一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃結(jié)果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，現(xiàn)多用粘膜泌酸能力，現(xiàn)多用五肽胃泌素或增大組五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗(yàn)織胺胃酸分泌試驗(yàn)，分別測(cè)定基礎(chǔ)胃酸排泌，分別測(cè)定基礎(chǔ)胃酸排泌量（量（BAOBAO）及最大胃酸和高峰排泌量（）及最大胃酸和高峰排泌量（MAOMAO和和PAOPAO）。）。 消化性潰瘍v診斷或參考價(jià)值診斷或參考價(jià)

20、值：排除胃泌素瘤所排除胃泌素瘤所致消化性潰瘍，如致消化性潰瘍，如BAOBAO超過(guò)超過(guò)15mmol/15mmol/小時(shí)，小時(shí)，MAOMAO超過(guò)超過(guò)60mmol/60mmol/小時(shí)，或小時(shí)，或BAOBAOMAOMAO比值比值大于大于6060，提示胃泌素瘤的診斷。，提示胃泌素瘤的診斷。區(qū)別區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性，參考胃潰瘍是良性或惡性，參考MAOMAO結(jié)果，如結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。癥狀典型，癥狀典型，MAOMAO超過(guò)超過(guò)40mmol/40mmol/小時(shí)，提示小時(shí)，提示活動(dòng)性十二指腸潰瘍?；顒?dòng)性十二指腸潰瘍。 消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查-4v 四、糞

21、便隱血檢查四、糞便隱血檢查 潰瘍活動(dòng)期，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)積潰瘍活動(dòng)期，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)積極治療，多在極治療，多在1 12 2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。 消化性潰瘍?cè)\斷 v依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過(guò)鋇餐是癥狀不典型者，需通過(guò)鋇餐X X線和線和或內(nèi)鏡檢查才能建立?；騼?nèi)鏡檢查才能建立。 消化性潰瘍 【診診 斷斷】 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛伴反酸者初步診斷初步診斷 伴有上

22、消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥基本診斷基本診斷 胃鏡發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性潰瘍（兼查胃鏡發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性潰瘍（兼查Hp）者）者確定診斷確定診斷消化性潰瘍 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭 出血后疼痛緩解出血后疼痛緩解診斷依據(jù)診斷依據(jù) 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急診胃鏡急診胃鏡治療原則治療原則 一般治療一般治療 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 止血治療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）止血治療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）消化性潰瘍 穿穿孔孔 前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎 治療：急診手術(shù)治療：急診手術(shù) 后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰）后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)

23、臟器粘連（肝、胰） 治療：擇期手術(shù)治療：擇期手術(shù)瘺管瘺管 GU十二指腸、橫結(jié)腸十二指腸、橫結(jié)腸 DU膽總管膽總管 治療：擇期手術(shù)治療：擇期手術(shù)消化性潰瘍 幽門梗幽門梗阻阻 主要見于主要見于DUDU、幽門管潰瘍、幽門管潰瘍 暫時(shí)性梗阻（功能性）暫時(shí)性梗阻（功能性）- 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 持久性梗阻（器質(zhì)性）持久性梗阻（器質(zhì)性）- 外科治療外科治療 癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型體征：胃型、蠕動(dòng)波蠕動(dòng)波、震水音震水音 X線或胃鏡線或胃鏡 檢查檢查消化性潰瘍 癌癌變變下列情況應(yīng)警惕下列情況應(yīng)警惕GU癌變癌變 45歲以上，有慢性歲以上，有慢性GU史史 癥狀頑固、內(nèi)科治療無(wú)效

24、癥狀頑固、內(nèi)科治療無(wú)效 腹痛節(jié)律性消失、食欲腹痛節(jié)律性消失、食欲、體重、體重、貧血、貧血 持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性 胃鏡胃鏡+活檢活檢消化性潰瘍 鑒別診斷鑒別診斷 功能性消化不良功能性消化不良 慢性膽囊炎和膽石癥慢性膽囊炎和膽石癥 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤消化性潰瘍 功能性消功能性消化不良化不良 定義定義 有消化不良的癥狀而無(wú)潰瘍有消化不良的癥狀而無(wú)潰瘍 或其他器質(zhì)性疾病者或其他器質(zhì)性疾病者 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 多見于年輕女性多見于年輕女性 有消化不良癥狀有消化不良癥狀 X X線、內(nèi)鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變線、內(nèi)鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變消化性潰瘍 2 . 2 . 慢性膽囊炎和慢性膽囊炎和膽石癥膽石癥臨床表現(xiàn)臨床

25、表現(xiàn) 疼痛、發(fā)熱、黃疸疼痛、發(fā)熱、黃疸確確 診診 B超、超、ERCP檢查檢查消化性潰瘍3.3.胃泌素胃泌素瘤瘤臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 高促胃液素血癥高促胃液素血癥 高胃酸分泌高胃酸分泌 多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 BAO15mmol/h 胃液分析胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml消化性潰瘍 胃癌胃癌 胃潰瘍胃潰瘍 胃癌胃癌 年年 齡齡 青壯年青壯年 中老年中老年 病病 史史 較長(zhǎng)，周期性較長(zhǎng)，周期性 較短，進(jìn)行性較短，進(jìn)行性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 節(jié)律性腹痛節(jié)律性腹痛 無(wú)節(jié)律性腹痛無(wú)節(jié)律

26、性腹痛 全身情況好全身情況好 全身情況差全身情況差 內(nèi)科療效好內(nèi)科療效好 內(nèi)科療效差內(nèi)科療效差 糞便隱血糞便隱血 暫時(shí)陽(yáng)性暫時(shí)陽(yáng)性 持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性 胃液分析胃液分析 正?；蛏缘驼；蛏缘?缺缺 酸酸 X線鋇透線鋇透 腔外龕影腔外龕影 腔內(nèi)龕影腔內(nèi)龕影 胃鏡檢查胃鏡檢查 小小、平平、凈凈、光光 大大、不平不平、污垢污垢、結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)消化性潰瘍克服攻擊因子克服攻擊因子增強(qiáng)防御因子增強(qiáng)防御因子 治治 療療消化性潰瘍治療 消化性潰瘍治療的目標(biāo)消化性潰瘍治療的目標(biāo)是消除癥狀，促進(jìn)愈合，是消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。 消化性潰瘍治療v 一、一般治療一、一般治療 v建立規(guī)律

27、的生活制度，避免發(fā)病與建立規(guī)律的生活制度，避免發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因。復(fù)發(fā)誘因。 v戒酒及戒煙戒酒及戒煙 及濃茶、咖啡等。及濃茶、咖啡等。 v禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿期匹林等。阿期匹林等。 消化性潰瘍 藥物治療藥物治療 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜 topically active agents 根根 除除 Hp antimicrobial therapy消化性潰瘍 堿性抗酸藥堿性抗酸藥抗膽堿能藥抗膽堿能藥胃泌素受體拮抗劑胃泌素受體拮抗劑H2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍 藥理作用

28、藥理作用 快速中和胃酸，緩解疼痛快速中和胃酸，緩解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成常用藥物常用藥物 可可 溶溶 性：性：碳酸氫鈉碳酸氫鈉 不可溶性：不可溶性：氫氧化鋁氫氧化鋁 復(fù)復(fù) 合合 性：性：胃舒平等胃舒平等服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服消化性潰瘍 v藥理作用藥理作用 阻斷乙酰膽堿引起的胃酸分泌阻斷乙酰膽堿引起的胃酸分泌v藥物藥物 哌吡氮平哌吡氮平 選擇性拮抗胃粘膜選擇性拮抗胃粘膜M1受體受體v不良反應(yīng)不良反應(yīng) 多見多見 可延遲胃排空，不宜用于胃潰瘍可延遲胃排空，不宜用于胃潰瘍消化性潰瘍

29、藥藥 物物 抑酸強(qiáng)度抑酸強(qiáng)度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs 療程：療程： 4-6周，周，GU 6-8周周消化性潰瘍 藥藥 物物 用用 法法奧美拉唑奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷貝拉唑雷貝

30、拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：療程：DU 2-4周，周，GU 4-6周周消化性潰瘍GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺西米替丁西米替丁哌侖西平哌侖西平 奧美拉唑奧美拉唑抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞消化性潰瘍洛賽克與H2阻斷藥作用的比較作作用用強(qiáng)強(qiáng)大大，完完全全阻阻止止各各種種刺刺激激引引起起的的胃胃酸酸分分泌泌持持續(xù)續(xù)用用藥藥無(wú)無(wú)耐耐受受性性作作用用持持久久、遞遞增增，3 5天天后后達(dá)達(dá)穩(wěn)穩(wěn)態(tài)態(tài)胃胃內(nèi)內(nèi)pH維維持持平平穩(wěn)穩(wěn)對(duì)對(duì)組組胺胺及及夜夜間間胃胃酸酸分分 泌泌抑抑制制強(qiáng)強(qiáng)，其其他他作作用用弱

31、弱迅迅速速產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐受受性性用用藥藥12小小時(shí)時(shí)后后作作用用減減 弱弱、增增加加劑劑量量不不能能克克服服胃胃內(nèi)內(nèi)pH波波動(dòng)動(dòng)較較大大洛洛賽賽克克H H2 2阻阻斷斷藥藥消化性潰瘍不不同同治治療療目目的的所所需需控控制制的的最最適適胃胃內(nèi)內(nèi)pH 酸相關(guān)性消化不良 pH3 12h以上/天 十二指潰瘍 pH3 18h以上/天 反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天 根除幽門螺桿菌 pH5 18h以上/天 上消化道出血 pH6 20h以上/天消化性潰瘍 硫糖鋁硫糖鋁 sucralfate ulcemin 覆蓋于潰瘍表面覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長(zhǎng)因子分

32、泌刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌 1g qid 餐前和睡前服，療程餐前和睡前服，療程4-8周周 便秘便秘消化性潰瘍 枸櫞酸鉍鉀（枸櫞酸鉍鉀（CBS）覆蓋于潰瘍表面覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)促進(jìn)PGE合成及合成及HCO3分泌分泌 吸附表皮生長(zhǎng)因子吸附表皮生長(zhǎng)因子 殺滅殺滅Hp120mg qid 餐前和睡前服，療程餐前和睡前服，療程4-8周周便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒毒消化性潰瘍 前列腺素前列腺素 PGE：米米索前列醇索前列醇 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌 促進(jìn)上皮細(xì)胞促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 200mg q

33、id 療程療程4-8周周 腹痛、腹瀉腹痛、腹瀉消化性潰瘍治療v( (四）其它四）其它 胃復(fù)安、嗎丁啉，胃復(fù)安、嗎丁啉，能促能促進(jìn)胃排空和增加胃粘膜血流量，增強(qiáng)幽進(jìn)胃排空和增加胃粘膜血流量，增強(qiáng)幽門括約肌張力，防止膽汁返流，適用于門括約肌張力，防止膽汁返流，適用于胃潰瘍，劑量為胃潰瘍，劑量為10mg10mg，每日，每日3 34 4次，餐次，餐前半個(gè)小時(shí)或睡前服，本藥不宜與抗膽前半個(gè)小時(shí)或睡前服，本藥不宜與抗膽堿藥物同用。堿藥物同用。 消化性潰瘍治療v三、中醫(yī)療法三、中醫(yī)療法v 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胃脘痛胃脘痛”范疇，范疇，按辯論施治，可分為按辯論施治，可分為脾胃虛寒型脾胃虛

34、寒型，治則為溫，治則為溫脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減；脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減；肝郁氣滯型肝郁氣滯型，治則為疏肝理氣、和胃止痛，治則為疏肝理氣、和胃止痛，代表方為柴胡疏肝散加減；代表方為柴胡疏肝散加減；胃陰不足胃陰不足 型型，治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加減；減；血瘀型血瘀型，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失笑散加減。笑散加減。 消化性潰瘍 適適 應(yīng)應(yīng) 證：證： 有有Hp感染者感染者 膠體鉍膠體鉍 CBS 常用藥物常用藥物 克拉霉素克拉霉素 CLA 抗生素抗生素 羥氨卞青霉素羥氨卞青霉素AMO

35、甲硝唑甲硝唑 MET 四環(huán)素四環(huán)素 TET消化性潰瘍 手術(shù)治療手術(shù)治療 大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí) 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻 內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 胃潰瘍癌變胃潰瘍癌變消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍vv PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素克拉霉素500mg+阿莫西林阿莫西林1g bidX7vv PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素克拉霉素500mg+甲硝唑甲硝唑0.4 bidX7vv RBC 400mg+克拉霉素克拉霉素500mg+阿莫西林阿莫西林1g bidX7vv RBC 400m

36、g+克拉霉素克拉霉素500mg+甲硝唑甲硝唑0.4 bidX7Current concepts in the management of Helicobacter pylori infectionThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportAliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-180消化性潰瘍消化性潰瘍PU治療三級(jí)跳治療三級(jí)跳PPI的應(yīng)用的應(yīng)用 HP的根治的根治H2RA的應(yīng)用的應(yīng)用消化性潰瘍NSAIDNSAID 的治療和預(yù)防的治療和預(yù)防v停用停用NSAIDsNSAIDs。v此時(shí)按一般潰瘍處理，予常規(guī)抑酸劑，如此時(shí)按一般潰瘍處理，

37、予常規(guī)抑酸劑，如H2H2受體抗劑受體抗劑(H2RA)(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPls)(PPls)或米索前列醇等抗?jié)兯幓蛎姿髑傲写嫉瓤節(jié)兯幬?。物。消化性潰瘍因病情需要仍需繼續(xù)服因病情需要仍需繼續(xù)服用用NSAIDsv用用PPlsPPls治療，潰瘍愈合率停用治療，潰瘍愈合率停用NSAIDsNSAIDs組與繼續(xù)用組與繼續(xù)用NSAIDsNSAIDs組組并無(wú)顯著性差異。并無(wú)顯著性差異。（繼續(xù)使用繼續(xù)使用NSAIDsNSAIDs會(huì)在一定程度上影響潰瘍愈會(huì)在一定程度上影響潰瘍愈合，但用合，但用PPIPPI似不受影響）。似不受影響）。對(duì)于有并發(fā)癥或大潰瘍者使用對(duì)于有并發(fā)癥或大潰瘍者使用PPIPPI會(huì)會(huì)更合適。更合適。v或用米索前列醇治療，但腹痛、腹瀉的不良反應(yīng)常見。或用米索前列醇治療，但腹痛、腹瀉的不良反應(yīng)常見。v治愈后的潰瘍，若不能停用治愈后的潰瘍，若不能停用NSAIDsNSAIDs，均應(yīng)長(zhǎng)期以常規(guī)劑量，均應(yīng)長(zhǎng)期以常規(guī)劑量PPlsPPls或米索前列醇維持治療?；蛎姿髑傲写季S持治療。vH2RAH2RA、中和胃酸藥、鉍劑或硫糖鋁預(yù)防、中