慢性乙型病毒性肝炎

1、一般資料】 患者男性 ,36 歲, 農(nóng)民 1 月余前開始出現(xiàn)乏力癥狀，同時(shí)伴有厭食癥 狀，進(jìn)食量明顯減少， 且進(jìn)食后腹脹明顯， 偶有惡心， 無(wú)嘔吐、腹痛、 腹瀉，無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)牙齦出血等不適，查肝功能異常，為進(jìn)一步 系統(tǒng)診治住于我院，門診以“慢性乙型病毒性肝炎”收入我科，自發(fā) 病以來(lái)，神志清，精神可，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體力下 降，體重?zé)o變化。既往史】 平素體鍵，患者 18 年前查體發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，肝功能正常，未 予治療及定期復(fù)查， 2 年前開始間斷出現(xiàn)輕度肝功能異常，未在意， 否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病病史，否認(rèn)外傷、 輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)

2、防接種史不詳。查體】T:36.5 C ,P:76 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:125/70/mmhg。神志清楚，精神 可，皮膚鞏膜未見黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺無(wú)異常，腹部柔軟， 無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腹部未觸及包塊，肝脾 肋下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢未見水腫，撲翼樣震顫陰 性。輔助檢查】 腹部彩超（ 2018-04-25 本院）： 1、輕度脂肪肝； 2、膽囊壁厚毛糙。肝功能（ 2018-02-10 外院）： ALT57u/L， AST39u/L， GGT102u/L，TBIL37.1umol/L ， DBIL6.8umol/L 乙肝五項(xiàng)（ 2018-02-

3、10 外院）：乙肝表面抗原、 e 抗體、核心抗體陽(yáng)性。 HBV-DN（A 2018-04-25 本院）為 1.45E+03IU/ml 血常規(guī)（ 2018-04-25 本院）： WBC4.42*109/L，N%56.5%，N2.50*109/L ，HGB149g/L， PLT273*109/L 肝穿病理報(bào)告2017-11-28 解放軍 153 中心醫(yī)院）示：鏡下可見 8 個(gè)匯管區(qū)，肝細(xì)胞廣泛水腫、顆粒樣變性，灶性肝細(xì)胞氣球樣變性，部分肝細(xì)胞脂肪變性。符合輕度慢性乙型病毒性肝炎（ G2S0）初步診斷】1、慢性乙型病毒性肝炎 2、脂肪肝 3、膽囊炎診斷依據(jù)】1、既往史：患者于 18 年前查體發(fā)現(xiàn)乙肝

4、標(biāo)志物陽(yáng)性。 2、癥狀：乏力、厭食、腹脹 1 月余。 3、體格檢查：慢性肝病面容，皮膚鞏膜未見黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺無(wú)異常，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。 4、輔助檢查：乙肝五項(xiàng)、肝功能、腹部彩超、肝臟穿刺均支持診斷。鑒別診斷】1、酒精性肝?。河虚L(zhǎng)期大量的飲酒史，肝炎標(biāo)志物陰性。2、自身免疫性肝?。褐饕性l(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝病，診斷主要依靠自身抗體的檢測(cè)和病理組織檢查。診治經(jīng)過】入院后完善相關(guān)輔助檢查：三大常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、自免肝系列、腫瘤標(biāo)志物等，給予“復(fù)方甘草酸單銨、苦參堿、丹參注射液”保肝、改善肝臟循環(huán)治療，給予“聚乙二醇

5、干擾素a-2b180ug”每周一次抗病毒治療兩周后出院。出院后繼續(xù) 抗病毒及保肝治療， 在治療第 12 周乙肝病毒陰轉(zhuǎn)， 第 24周乙肝表面抗原陰轉(zhuǎn)，乙肝抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)， 繼續(xù)治療至 48周后停藥，目前停藥 12 周 肝功能正常，病毒測(cè)不到， 乙肝抗體量比較高，治療過程中的數(shù)據(jù)見 圖片。臨床診斷】1 、慢性乙型病毒性肝炎 2、脂肪肝 3、膽囊炎分析總結(jié)】1 、目前針對(duì)慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療最新觀點(diǎn)：新版中國(guó) 慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類似物藥物：恩替卡韋（ETV , 富馬酸替諾福韋酯（TDF、丙酚替諾福韋（TAF。拉米夫定和阿德 福韋酯不推薦使用， 替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下 （

6、如腎功能損 害患者 推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。由于藥物可及性 已不是問題， 因此新版指南放寬了抗病毒治療適應(yīng)證。 目前世界衛(wèi)生 組織（WHO提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預(yù)。新版指南放寬的適應(yīng)證：對(duì)所有乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶升高的患者， 排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療；肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶正常的人群建 議抗病毒治療；30歲以上，沒有肝硬化肝癌家族史，轉(zhuǎn)氨酶正常 的人群，建議尋找證據(jù)治療， 所謂尋找證據(jù)治療就是可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)肝纖 維化檢測(cè)評(píng)估或者肝組織學(xué)檢測(cè)來(lái)決

7、定是否治療。 針對(duì)該患者的治療 依據(jù)有： 1、肝功能輕度異常達(dá) 2 年余（因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶低水平升高，曾 經(jīng)就診過的醫(yī)生并不建議治療）； 2、肝臟穿刺證實(shí)肝臟 2 級(jí)炎癥是 治療的適應(yīng)癥。 3、患者乙肝病毒定量陽(yáng)性。 2、對(duì)乙肝患者抗病毒治療藥物的選擇很關(guān)鍵， 針對(duì)該患者， 考慮到乙肝表面抗原定量不是太 高，乙肝病毒定量不是太高，沒有肝硬化，所以選擇了“干擾素”治 療，最終治療效果是非常好的，達(dá)到了臨床治愈。由于干擾素治療存 在較多的副作用， 處理起來(lái)比較麻煩， 所以現(xiàn)在很多醫(yī)生選擇沒有很 多副作用的核苷（酸）類似物藥物口服，應(yīng)用口服藥物的優(yōu)點(diǎn)是副作 用少、花費(fèi)少，缺點(diǎn)是不能隨便停藥，甚至需要終生服用。選擇干擾 素的缺點(diǎn)是副作用大（臨床實(shí)踐證明大部分患者是可以耐受的），花 費(fèi)多，但是優(yōu)點(diǎn)是可以停藥，國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為“干擾素”治療半年以上 就可以降低腫瘤的發(fā)生率。對(duì)于乙肝病毒定