醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表新版

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4 、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9 、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申

2、請(qǐng)臨床類別按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫； 申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫， 申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、本表一式三份，一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機(jī)構(gòu)，一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。2姓名性別出生年月民族照片學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)郵政機(jī)構(gòu)地址編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資

3、格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分3個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日4考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間印章及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日5表 4執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政部門審批意見醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼備注級(jí)別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6醫(yī)師執(zhí)業(yè)聘用書姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)

4、地址郵政編碼聯(lián)系電話身 份 證醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級(jí)別醫(yī)師類別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)（臨床、 中醫(yī)、 口腔、助理醫(yī)師）公共衛(wèi)生）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任職經(jīng)歷近期二寸免冠正面半身彩色照片醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機(jī)構(gòu)：）應(yīng)聘聘用工作，我院對(duì)持有的醫(yī)師資格證進(jìn)行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘單用在科，執(zhí)業(yè)范圍為：專業(yè)，聘用年。位意見法人代表：（公章）年月日備注7醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期身份證號(hào)二寸免冠工作單位正面半身出 生 地民族婚否彩色照片既往病史家 庭 史裸眼視力醫(yī)師意見：矯正視力左右眼眼疾簽名：色覺聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻及鼻竇鼻嗅覺喉咽簽名：喉口粘膜醫(yī)師意見：牙及牙齦腔

5、舌簽名：呼吸次 /分脈搏次 / 分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：內(nèi)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎科腹部包塊簽名：其他8身高厘米體 重外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四 肢科肛門生殖器其他胸透輔心電圖助檢肝功能查乙肝兩對(duì)半結(jié)果血常規(guī)血型尿常規(guī)結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾千克醫(yī)師意見：簽名：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：檢驗(yàn)師簽名：檢驗(yàn)師簽名：檢驗(yàn)師簽名：檢驗(yàn)師簽名：體說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報(bào)日期：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章意見負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日9附件 1粘貼各類有效證件依照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關(guān)規(guī)定， 經(jīng)國(guó)家醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 特發(fā)此證。姓名性別出生日期身份證號(hào)學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校專業(yè)類別（貼復(fù)印件）發(fā)證機(jī)關(guān)簽 發(fā) 人證書編碼發(fā)證日期使用說明一、本證書僅作為注冊(cè)依據(jù)。未經(jīng)注冊(cè)，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證