專(zhuān)題講座資料（2021-2022年）二甲病歷準(zhǔn)備要求

1、7.建立電子病歷及合理用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，有電子病歷書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（2010）。6查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10份電子病歷。無(wú)電子病歷扣6分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)扣1分。單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。單病種質(zhì)量監(jiān)控病歷，每個(gè)科室近3年每年3份。積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于5個(gè)，相

2、關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。10查實(shí)施臨床路徑的病歷和查相關(guān)工作記錄。臨床路徑管理病歷，每個(gè)科室近3年每年3份。（三） 病 歷 質(zhì) 量病歷質(zhì)量按山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求管理，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：評(píng)審年度前3年的出院病歷，其中死亡病歷10份。（內(nèi)一4份，內(nèi)二、外一、外二各2份）甲級(jí)病案率每低1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。（一） 臨 床 科 室 2.醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理20抽查5份運(yùn)行病歷檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)生查房制、疑、難病歷討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對(duì)制度、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和

3、手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。手術(shù)分級(jí)管理制度。重大手術(shù)報(bào)告、審批制度、術(shù)前病例討論、知情同意簽字制度的執(zhí)行情況。每項(xiàng)制度執(zhí)行缺1次或記錄不全扣2分。非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理：1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 2、為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。 3、病種質(zhì)量控制。 4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理25隨機(jī)抽查內(nèi)一、內(nèi)二、兒科各5份住院病歷（住院天數(shù)10天以上）、3份運(yùn)行病歷（住院5天以上）檢查：1、全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。2、制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級(jí)以上人員確定。3、診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并

4、隨病情變化調(diào)整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。4、疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時(shí)、有效。 5、入出院診斷符合率90% 急危重病人搶救成功率80%。6、評(píng)價(jià)診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書(shū)。無(wú)實(shí)施計(jì)劃扣5分， 上述份病歷有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理：1、科室制訂“全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃”。執(zhí)行住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 2、為住院病人制訂適宜的診療計(jì)劃。 3、落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。各級(jí)醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開(kāi)

5、展手術(shù)。25隨機(jī)抽查普外一、外二、婦產(chǎn)科各5份住院病歷（住院天數(shù)10天以上）、3份運(yùn)行病歷（住院5天以上）檢查，1、全面質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施情況。2、制訂診療計(jì)劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級(jí)以上人員確定。 3、診療計(jì)劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、計(jì)劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。 4、制訂各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)超權(quán)限實(shí)施手術(shù)。 5、制訂、落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記載。 6、建立大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、潛

6、在并發(fā)癥和備選方案，都應(yīng)與患者及其家屬或其代理人進(jìn)行告知與討論。7、入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動(dòng)談話制；麻醉談話制；輸血談話制等落實(shí)情況。無(wú)實(shí)施計(jì)劃扣5分， 一份病歷有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 4、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度5、落實(shí)告知制度。6、圍手術(shù)期管理措施到位。7、麻醉安全管理。 8、病種質(zhì)量控制。 9、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理8、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；9、術(shù)中意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理及術(shù)后訪視制

7、度的落實(shí)。10、麻醉死亡率0.02%，入出院診斷符合率90% ，急危重病人搶救成功率80%；臨床主要診斷、病理診斷符合率60%；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。無(wú)實(shí)施計(jì)劃扣5分， 一份病歷有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 1.急診搶救工作。7隨機(jī)抽查3-5-份留觀病歷檢查及現(xiàn)場(chǎng)考核，檢查急診搶救工作的及時(shí)性：搶救工作及時(shí)，急危重癥患者搶救成功率80%。分診護(hù)士接診危重病人應(yīng)立即導(dǎo)入搶救室。要求從到分診臺(tái)到開(kāi)始搶救處置的時(shí)間在5分鐘內(nèi)。搶救病人診療處置（氣道、靜脈穿剌、呼吸機(jī)）在10分鐘內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪嗽簝?nèi)會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)。急診科內(nèi)可行簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合手術(shù)及必要救命手術(shù)。病房手術(shù)室應(yīng)為急診手術(shù)提

8、供24小時(shí)服務(wù)并有優(yōu)先程序的規(guī)定。 考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分，扣分扣完為止。（二） 急 診 管 理 2.加強(qiáng)病歷監(jiān)控質(zhì)量管理。4抽查5份留觀病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度落實(shí)情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。急診搶救記錄與留觀病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的程序。急診護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)的程序。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度：首診負(fù)責(zé)制、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、臨床用血制度等。考核要點(diǎn)一項(xiàng)不符扣1分，扣分扣完為止。（三） 門(mén) 診 管 理3.規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。處方合格率95%。6檢查相關(guān)資料：有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)常見(jiàn)病的診療力

9、求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查20份門(mén)診病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。一份病歷書(shū)寫(xiě)或報(bào)告單、申請(qǐng)單不及格扣0.5分，扣完為止。處方合格率不達(dá)標(biāo)扣3分。（一） 藥 事 管 理6.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等治療指南，合理使用藥物。3抽查一類(lèi)切口手術(shù)病歷18份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理；結(jié)合本院情況制定抗菌藥物臨床應(yīng)和管理實(shí)施細(xì)則以及抗菌藥物分級(jí)管理制度并予以落實(shí)。建立抗菌藥物管理小組,明確職責(zé)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與臨床合理使用抗菌藥物情況調(diào)查評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用進(jìn)行有效干預(yù)和改進(jìn)。不符要求扣0.1分/份；其他1

10、項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.2分。外一、外二、婦產(chǎn)科考核前3年，每年2份（五）臨床用血管理（10分）4.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。輸血適應(yīng)癥合格率95。2查12份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開(kāi)展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書(shū)、急診用輸血的規(guī)定和程度。抽查考核3名醫(yī)生對(duì)輸血基本知識(shí)輸血適應(yīng)征，合理用血的知曉程度。無(wú)開(kāi)展成分輸血、輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、核對(duì)流程不規(guī)范等1項(xiàng)扣0.2分 。 無(wú)簽輸血知情同意書(shū)扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。內(nèi)一、內(nèi)二、外一、外二近3年，每年1份備注：1、病歷準(zhǔn)備包括：依法執(zhí)業(yè)（助理

11、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能單獨(dú)值班）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字、首頁(yè)和檢查申請(qǐng)不能空項(xiàng)等內(nèi)容，如果存在問(wèn)題通知相關(guān)醫(yī)技科室整改。2、注意一票否決項(xiàng)目。二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款一票否決條款內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法1、出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開(kāi)展合作項(xiàng)目；有 無(wú)查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)和相關(guān)部門(mén)提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；2、未按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)；有 無(wú)3、使用5名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；有 無(wú)4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有 無(wú)5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到 未達(dá)到查閱文件資料；6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有 無(wú)查閱衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院及其他相關(guān)部門(mén)關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)；有 無(wú)8、至少能夠開(kāi)展75%以上二級(jí)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求和75%以上二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)要求；是 否查閱醫(yī)院提供的病歷資料查實(shí)；9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于2家；完成 未完成查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情