上海市藥品零售企業(yè)許可申請(qǐng)表匯編_第1頁(yè)
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編號(hào)：號(hào)上海市藥品零售企業(yè)許可申請(qǐng)表企 業(yè) 名 稱 _隸 屬 部 門 _企業(yè)法定代表人 _聯(lián)系人_聯(lián)系電話_申 請(qǐng)日 期_ 年_月_ 日組織審查部門_（收到申請(qǐng)日期_ ）1 / 7上海市食品藥品監(jiān)督管理局制2 / 7填表說明一、本表一式一份，報(bào)所在地區(qū)（縣）食品藥品監(jiān)督管理分局。二、各申請(qǐng)企業(yè)必須按照要求填表，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。三、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。四、所填從業(yè)人員應(yīng)為在崗人員。五、企業(yè)在報(bào)送申請(qǐng)表時(shí)，將有關(guān)證明文件一并附上。六、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁(yè)。七、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙，標(biāo)明目錄及頁(yè) 碼并裝訂成冊(cè)。3 / 7企業(yè)名稱核準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)范圍從 業(yè) 人員 情 況總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)專業(yè)人員-口 甘員其他專業(yè)人藥 學(xué)等 級(jí)工崗人員乙類魚-TC施訓(xùn)上執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師以上藥師藥 士初級(jí) 職稱 以上初級(jí)職稱企業(yè)硬件條件區(qū)域劃分主要設(shè)備建筑面積（m m2）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所空調(diào)口冰箱口溫濕度儀口辦公場(chǎng)地貯存場(chǎng)所空調(diào)口去濕機(jī)口墊倉(cāng)板口冰箱口排風(fēng)扇口滅火器口貨柜口沙桶口溫濕度儀口驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室（連鎖企業(yè)填寫）千分之一天平口水分測(cè)定儀口澄明度檢測(cè)儀口紫外熒光燈口標(biāo)準(zhǔn)比色液口顯微鏡口其他予以籌建藥品零售企業(yè)通知書編號(hào)通訊地址核準(zhǔn)企業(yè)類別核準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)類別零售企業(yè)零售連鎖企業(yè)門店 處方藥與非處方藥批準(zhǔn)日期郵編傳真零售連鎖企業(yè)總部 零售連鎖加盟

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