急性重度有機磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品的臨床應(yīng)用

1、急性重度有機磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品的臨床應(yīng)用【摘要】目的 探討在急性重度有機磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品的應(yīng)用方法。方法 將38例AOPP患者隨機分3組：A組阿托品采用間斷靜脈注射法；B組阿托品采用持續(xù)靜脈推注法；C組阿托品采用首次劑量靜脈注射后，再持續(xù)靜脈推注法。比較各組患者臨床療效、治療72h內(nèi)的生命體征和血清膽堿脂酶活性變化。結(jié)果 與A組相比，B組和C組患者狂躁不安發(fā)生率、阿托品中毒發(fā)生率、阿托品總用量和反跳率均顯著降低（P0.01），平均住院天數(shù)、心率、瞳孔和體溫的變化幅度明顯減少（P0.05），治療48h后血清膽堿酯酶活性顯著提高（P0.01），治愈率明顯上升（P0.05）。C組在達阿托品

2、化的時間方面較短于B組（P0.05），其余各項無顯著差異。結(jié)論 AOPP的救治中采用阿托品持續(xù)靜脈推注, 療效確切，并發(fā)癥少，值得推廣。【關(guān)鍵詞】阿托品 有機磷農(nóng)藥 中毒中圖分類號：R595.51 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）7-017-03Therapeutic efficacy of atropine in treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoningHuang Yang Yin Wen Hao Lu Qu Lijuan Zhang Lingqin(Department of eme

3、rgency, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710032)【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of atropine in the treatment of the patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods 38 patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning were e

4、nrolled and divided into three groups. In A group, atropine was injected at regular intervals; In B group, atropine was used continually by Syringe pump; In C group, atropine was injected firstly, then used continually by Syringe pump. The clinical efficacy, vital signs and cholinesterase (CHE) acti

5、vity were compared between groups during 72 hours-treatment by atropine. Results Compared with A group, the frequency of mania and atropine poisoning and the cumulative dosage of atropine and intoxicated rebound were significantly lower in B group and C group（P0.01）. The average hospitalization days

6、 in A group was higher than that of in B group and C group, the same with the levels of heart rates and temperature and pupil（P0.05）. The CHE activities determined after 48-72 hours treatment in B group and C group were significantly higher than A groups at the same time. Except the period of reachi

7、ng atropinization, there were no obviously differences between B group and C group. Conclusion There was remarkably therapeutic efficacy using atropine continually by Syringe pump in treatment of acute severe organophosphorus pesticide【Key words】atropine organophosphorus pesticide poisoning急性重度有機磷農(nóng)藥

8、中毒(acute severe organophosphorus pesticide poisoning，AOPP) 是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒，有機磷農(nóng)藥吸收入血液后, 抑制乙酰膽堿酯酶活性,使其喪失水解乙酰膽堿的能力,導(dǎo)致乙酰膽堿在膽堿能神經(jīng)突觸間隙中蓄積，從而誘發(fā)一系列毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀1,2。阿托品作為M膽堿受體阻斷藥，能阻斷乙酰膽堿受體，解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌、保持呼吸道通暢，因此一直是救治此類中毒的必用藥物3。但是在傳統(tǒng)的臨床搶救中，阿托品的使用方法以間斷靜脈注射為主，不僅操作程序繁瑣，而且劑量掌握困難，易發(fā)生阿托品用量不足或阿托品中毒。2009年1月2010年12月我科收

9、治38例AOPP病人，我們對阿托品的使用方法進行了改進，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法1.1 一般資料將我科2009年1月至2010年12月收治住院的38例AOPP患者，隨機分3組：A組（14例）：敵敵畏6例, 1605農(nóng)藥4例,樂果中毒1例,不明有機磷農(nóng)藥3例；B組（12例）：敵敵畏3例, 1605農(nóng)藥3例,3911中毒1例,不明有機磷農(nóng)藥5例；C組（12例）：敵敵畏5例, 1605農(nóng)藥3例,樂果中毒1例,不明有機磷農(nóng)藥3例。所有患者均符合AOPP的診斷標準4，入院查血清膽堿酯酶(cholinesterase ,CHE)的活力均30%。各組患者在性別、年齡、中毒途徑、就診時間無顯著性差異(P0.

10、05) (見表1)。1.2 治療方法 A組：阿托品采用傳統(tǒng)的間斷靜脈注射法，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)阿托品劑量或間隔的時間進行靜脈注射，以盡快達到阿托品化。B組：阿托品采用持續(xù)靜脈推注法，用50ml注射器抽取50mg阿托品加生理鹽水至50ml，根據(jù)患者病情設(shè)定每小時推注速度用微量泵維持給藥。C組：阿托品采用首次劑量靜脈注射后，再持續(xù)靜脈推注法。根據(jù)患者病情首次靜脈推注阿托品5-10 mg，再用微量泵維持給藥，方法同B組。各組患者入院后均洗胃、導(dǎo)瀉、利尿，早期給予足量膽堿脂酶復(fù)能劑治療, 同時依據(jù)病情, 對昏迷、呼吸衰竭及休克患者采取促醒、人工機械通氣,抗休克等綜合治療。1.3 觀察指標 比較各組患者臨

11、床療效和治療72h內(nèi)的生命體征。用干生化法分別測定各組治療前及治療72h內(nèi)血漿CHE活性(正常值：3000-10000 U/L)。1.4 評價標準 阿托品化：瞳孔較前擴大, 心率90100次/min、口干、皮膚干燥及小躁動。阿托品中毒：瞳孔擴大、意識模糊或昏迷、煩躁不安、抽搐、尿潴留、體溫高于37. 5。反跳：經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但減量或停藥后，再度出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，病情惡化 4,5。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理, 計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，采用t檢驗，組間比較采用方差分析，以P0.05表示有差異顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1各組生命體征的比較與A組相比，B

12、組和C組患者狂躁不安的發(fā)生率顯著降低（P0.01），同時心率、瞳孔和體溫的變化幅度也明顯減?。≒0.05）。而B組和C組在各項指標中無顯著差異（P0.05）。見表2。表2 各組治療72h內(nèi)生命體征的比較（xs）注：與A組比較，*P0.01，*P0.05；與B組比較，P0.052.2 各組臨床治療效果比較與A組相比，B組和C組患者的治愈率明顯提高（P0.05），平均住院天數(shù)縮短（P0.05），阿托品中毒發(fā)生率、阿托品總用量和反跳率均顯著減少（P0.01）。但在達阿托品化的時間上， A組最短（P0.05），B組較長于C組（P0.05）。見表3。2.3 各組血清膽堿酯酶活性變化比較治療前和治療24h

13、內(nèi)，各組患者血清膽堿酯酶活性無顯著差異（P0.05）；治療48h后，B組和C組的膽堿酯酶活性無顯著差異（P0.05），但均顯著高于A組（P0.01）。見表4。表4 各組血清膽堿酯酶活性的變化(xs, U/L)注：與A組比較，P0.05，*P0.01；與B組比較，P0.053 討論阿托品的正確使用是提高AOPP搶救成功率的保證，其使用原則是早期、足量、反復(fù),迅速達到阿托品化6,7。阿托品代謝快、作用短暫，一般情況下靜脈注射后1-4min即可發(fā)生藥效，8min達到高峰，故需要反復(fù)用藥8，因此傳統(tǒng)的阿托品應(yīng)用方法是根據(jù)患者病情，間隔一定時間反復(fù)使用，但是此方法導(dǎo)致血藥濃度波動幅度大，增加了臨床判斷的

14、難度，容易發(fā)生阿托品中毒或阿托品用量不足，從而加重病情，延長治療時間，所以要求醫(yī)生密切觀察病情變化，隨時調(diào)整阿托品使用劑量和間隔時間。近年來，有相當多的臨床醫(yī)生在搶救AOPP時, 存在“寧多勿少”的觀點，片面追求大劑量使用阿托品，導(dǎo)致阿托品中毒患者增多。在AOPP死亡病例中，阿托品中毒導(dǎo)致的死亡率高達18.4%9。為了更合理的應(yīng)用阿托品，除了對劑量的控制外，本研究對阿托品的使用方法進行了改進，對三種方法的療效進行了比較。結(jié)果顯示：雖然傳統(tǒng)的間斷靜脈注射阿托品在達到阿托品化時間上有明顯優(yōu)勢，但顯著增加了阿托品的用量，導(dǎo)致患者生命體征變化較大，增加了臨床觀察的難度，容易出現(xiàn)誤診，使阿托品中毒的發(fā)生

15、率和反跳率增加。使用微量泵持續(xù)靜脈注射阿托品，其優(yōu)點在于恒速、恒量，保持穩(wěn)定的血藥濃度，其優(yōu)勢在患者生命體征的變化上尤為明顯，在治療72h內(nèi)患者狂躁不安的發(fā)生率顯著降低，在心率和體溫的控制上均優(yōu)于間斷靜脈注射法，減少了因狂躁、心率過快和高熱對機體造成的損傷，減輕了患者的痛苦。同時持續(xù)靜脈推注阿托品的方法，克服了間斷靜推阿托品引起的劑量不易掌握、容易出現(xiàn)過量或不足等缺點，便于計算、觀察和調(diào)整。本研究顯示：阿托品持續(xù)靜脈注射有利于提高治愈率，明顯降低了阿托品中毒的發(fā)生率和反跳率，血清膽堿酯酶活性恢復(fù)速度增快，減少了阿托品的總用量和住院天數(shù)。同時在對微量泵持續(xù)靜脈推注法和首次劑量靜脈注射后，再用微量

16、泵持續(xù)靜脈推注法的比較中發(fā)現(xiàn)，除達阿托品化的時間外，此兩種方法在其余各指標上基本無顯著差異，其使用效果基本一致。有研究顯示阿托品持續(xù)靜脈給藥，阿托品依賴發(fā)生率較高，可能與膽堿能神經(jīng)功能紊亂有關(guān)10,11，但本研究中尚未出現(xiàn)明顯阿托品依賴現(xiàn)象，由于患者例數(shù)不多，尚需進行大樣本相關(guān)研究。總之，AOPP的救治中采用阿托品持續(xù)靜脈推注，維持體內(nèi)血藥濃度的穩(wěn)定, 療效確切，省時、省力、省材，減少污染，同時大大降低醫(yī)務(wù)人員的勞動強度，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻1馮金忠,張健,余志金.血液灌流與血液透析灌流治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的比較J.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2006,24,(6):377-378.2.M

17、ahdi B， Kia，B. Neurotoxic Disorders of Organophosphorus Compounds and TheirManagements J. Arch Iranian Med 2008; 11 (1): 65- 89.3Eddleston M, Dawson A , Karalliedde L , et al . Early management after self - poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide -a treatment protocol for junior do

18、ctors J . Crit Care , 2004 , 8 (6) :R391-397.4陳灝珠. 實用內(nèi)科學(xué)M . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001 :759-761.6Robenshtok E , Luria S , Tashma Z , et al . Adverse reaction to atropine and the treatment of organophosphate intoxication J . Isr Med Assoc J , 2002 , 4 (7) : 535-539.7 Eddleston M, Buckley NA , Checketts H , et al . Speed of initial atropinisation in significant organophosphorus pesticid