臨床路徑實施方案

1、僅供個人參考臨床路徑工作實施方案各臨床科室：根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)臨床路徑管理指導原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 200999 號）的通知要求，為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。一、組織原則1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2、臨床路徑管理委員會下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結(jié)合我院實際情況，指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人， 成員為該臨床科室醫(yī)療、 護理人員和相關科室人員，4、實施小組設立個案管理

2、員，由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔任，原則上要求為主治醫(yī)師以上。二、工作職責（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：1、制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作；不得用于商業(yè)用途僅供個人參考6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組履行以

3、下職責：1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（四）個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。三、臨

4、床路徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發(fā)?。?、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾不得用于商業(yè)用途僅供個人參考病診療過程中變異相對較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目?醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。?非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（三）臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫(yī)師版臨床路徑表。?

5、醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單。?患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。 各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供不得用于商業(yè)用途僅供個人參考診療服務

6、的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥， 能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在

7、實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄。 醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。 經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異不得用于商業(yè)用途僅供個人參考原因并制訂處理措施。3、報告。 經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，

8、并提出解決或修正變異的方法。4、討論。 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。五、臨床路徑評價與改進（一） 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)， 并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。 臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患

9、者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、 預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、 非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考六、工作要求1、各臨床科室組織學習衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑。2、在本專業(yè)內(nèi)選用至少一種疾病作為本

10、科室開展臨床路徑的試點工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫(yī)務科。3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內(nèi)容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑，本院下發(fā)的臨床路徑工作實施方案、患者一般情況登記本， 實施小組名單、醫(yī)師版臨床路徑表、 變異記錄單、月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標等。4、醫(yī)師版臨床路徑表記錄應真實、準確、簡明，對變異情況有分析、討論和處理措施，并在本科室保留，醫(yī)務科定期督導檢查。5、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)務科。6、指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。本方案于 2010 年 1 月 8 日開始實施。?2010 年 1月 4日不得用于商業(yè)用途僅供個人參考僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen fü r Studien, Forschung, zu k