建設(shè)項(xiàng)目危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書

1、建設(shè)項(xiàng)目危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工 驗(yàn)收申請書（范本）項(xiàng)目名稱 申請單位 經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 填寫日期申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請單位意見:（加蓋公章處）主要負(fù)責(zé)人：（簽字）年 月 日建 設(shè) 項(xiàng) 目 所 在 單 位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年 月日建設(shè)項(xiàng) 目安全 評價單 位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng) 目施工 單位（兩 個及以上 施工單位 的，均應(yīng) 填寫）單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級

2、資質(zhì)證書編號承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng) 目監(jiān)理 單位（兩 個及以上 監(jiān)理單位 的，均應(yīng) 填寫）單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況：1、項(xiàng)目類型：2、建設(shè)地址：3、總投資萬元，其中，安全投資萬元4、主要原輔材料：5、主要產(chǎn)品（包括中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品）：6、項(xiàng)目涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險化學(xué)品：7、項(xiàng)目涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險化工工藝：8、項(xiàng)目中構(gòu)成重大危險源的主要裝置（設(shè)施）：設(shè)計(jì)、施工變更情況:安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查通過后，建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況變化情況:建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）及安全設(shè)施投用情況:申請文件、材料清單（在“口”中用勾選

3、 ）：口建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書及文件； 各施工、監(jiān)理單位編制的建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工、監(jiān)理情況報(bào)告；口建設(shè)項(xiàng)目安全驗(yàn)收評價報(bào)告；口建設(shè)單位關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn) （使用）期間是否發(fā)生事故、采取的防 范措施以及整改情況報(bào)告； 建設(shè)單位為從業(yè)人員繳納工傷保險費(fèi)的證明材料（復(fù)制件）； 口建設(shè)單位的危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案備案登記表（復(fù)制件）； 口生產(chǎn)、儲存裝置（設(shè)施）構(gòu)成危險化學(xué)品重大危險源的建設(shè)項(xiàng)目，危 險化學(xué)品重大危險源備案證明文件（復(fù)制件）。 按照規(guī)定不需辦理建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查手續(xù) 的，還應(yīng)當(dāng)提交工商行政管理部門頒發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預(yù) 先核準(zhǔn)通知書、投資主管部門出

4、具的審批（核準(zhǔn)、備案）文件、城鄉(xiāng)規(guī) 劃主管部門出具的規(guī)劃相關(guān)文件和各設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件（均為復(fù)制件）。危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法（國家安全監(jiān)管總局令第45 號）規(guī)定的建設(shè)單位， “建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請書封面中， “項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱； “申請單位”欄，填寫申請單位“企

5、業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、 “企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。四、 本申請書 “申請單位”和 “建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的 “名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、 “企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型” ，依照國家統(tǒng)計(jì)局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字2011 86號） ，填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設(shè)項(xiàng)目安全評價單位”欄、 “建設(shè)項(xiàng)目施工單位” 欄、 “建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單

6、位”欄， “單位名稱”和“通訊地址”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評價、施工、監(jiān)理的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “資質(zhì)等級”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評價、施工、監(jiān)理的單位取得的“資質(zhì) 證書”上的級別和編號。七、本申請書建設(shè)項(xiàng)目施工、監(jiān)理單位“承擔(dān)主要任務(wù)”欄，填 寫相應(yīng)單位在建設(shè)項(xiàng)目中承擔(dān)的施工、監(jiān)理工作內(nèi)容。八、本申請書“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險化學(xué)品儲存項(xiàng)目；（三）改建危險化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險化學(xué)品儲存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險化學(xué)品儲存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險化學(xué)品長輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險化學(xué)品長輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險化學(xué)品長輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。九、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中 的詳細(xì)地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目 竣工后決算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自 行設(shè)置欄目尺寸，但不