急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略

1、實(shí)用文檔急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略在第三屆中國(guó)基層心血管病大會(huì)上，徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心的付強(qiáng)教授根據(jù)中美相關(guān)指南、臨床研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì) 急性冠脈綜合征 （ ACS）患者抗凝治療和手術(shù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略進(jìn)行了解讀和分析。血栓形成的過(guò)程：隨著 ACS抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多出血相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題文案大全實(shí)用文檔急性冠狀動(dòng)脈再灌注抗血栓治療是一把雙刃劍。如果沒(méi)有把握好度，出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，如何平衡抗缺血作用和出血風(fēng)險(xiǎn)，找到一個(gè)平衡點(diǎn)，是大家關(guān)注的問(wèn)題。出血并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)很多潛在的危害。在很多臨床試驗(yàn)中 這些并發(fā)癥本身會(huì)帶來(lái)心梗的復(fù)發(fā) ，病人入院時(shí)間的延長(zhǎng)

2、，卒中率、死亡率升高。有人認(rèn)為，住院期間的大出血，本身是院內(nèi)死亡的獨(dú)立因素。所以說(shuō)，我們應(yīng)該注重出血及其并發(fā)癥，在這20 分鐘的時(shí)間內(nèi)，我們會(huì)知道出血發(fā)生率是多少，影響其預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么，出血與缺血事件的互相關(guān)系是什么，出血并發(fā)癥怎么去預(yù)測(cè)，出血事件發(fā)生后如何控制等等。對(duì) ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響首先，從 ACUITY研究中，我們可以看到，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈再灌注抗血栓治療，無(wú)論在哪一階段出現(xiàn)心肌梗死（ MI），其院內(nèi)死亡的比例是明顯增加的。此外，出血風(fēng)險(xiǎn)也是明顯增加的。 對(duì)于出血的病人，輸血是一種治療手段，同時(shí)也是影響預(yù)后的因素。在相關(guān)的研究當(dāng)中， 如果病人發(fā)生出血事件后進(jìn)行

3、輸血治療的話， 對(duì)于病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身對(duì)預(yù)后的影響大，而在疾病的晚期，出血和輸血?jiǎng)t增加了風(fēng)險(xiǎn)。文案大全實(shí)用文檔另一個(gè)問(wèn)題是，小出血是否會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，在治療用藥上應(yīng)怎樣平衡。相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 小出血能夠?qū)е逻@些患者 1 年時(shí)主要不良心血管事件 （ MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 此外，在小出血之后， 很多醫(yī)生考慮到病人在使用雙通道抗血小板治療時(shí)會(huì)增加出血的幾率和風(fēng)險(xiǎn)， 因此早期停藥。 但是早期停藥之后， 早期停用雙通道抗血小板治療和沒(méi)有停用，出院后的預(yù)后差別很大，因此小出血本身會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。2007 年歐洲腎臟學(xué)會(huì)在其有關(guān)指南中指出

4、：1、出血帶來(lái)死亡、心肌梗死和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)；文案大全實(shí)用文檔2、大出血的發(fā)生率與非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一樣高；3、預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)；4. 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分。美國(guó)的 GRACE出血評(píng)分參數(shù) 包括患者的年齡、性別、出血史、腎功能不全病史、是否使用 GP b/ a 受體拮抗劑、有無(wú)進(jìn)行介入治療。歐洲指南的出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血紅蛋白下降的程度來(lái)分的，也就是 TIMI 出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1、大出血： 顱內(nèi)出血或臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)） ，伴血紅蛋白濃度下降5g/dL ；2、小出

5、血：臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3-5g/dL ；3、輕微出血：臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3g/dL 。此外還提出了GUSTO出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：文案大全實(shí)用文檔1、嚴(yán)重或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且血藥干預(yù)的出血；2、中度出血：需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損的出血；3、輕微出血：不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血。擺在大家面前的問(wèn)題是出血定義多樣性易混淆現(xiàn)在大概有10 種以上的出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。但是如果我們以不同的出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理病人，那么病人的出血評(píng)分可能完全不一樣。文案大全實(shí)用文檔出血本身這樣一個(gè)病理表現(xiàn)定義了出血的概念。因此 2011 年 ES

6、C指南推薦使用 CRUSADE評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：B 級(jí)）。此外， ACCF/AHA指南 也強(qiáng)調(diào)使用 CRUSADE評(píng)分來(lái)評(píng)估非ST 段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。基于CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分，將患者分為五級(jí)?；颊叩腃RUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。文案大全實(shí)用文檔（CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從/index/html獲得）另一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是 BARC評(píng)分，是心血管臨床試驗(yàn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)， 它提出了出血分類新共識(shí)，分 6 個(gè)等級(jí)級(jí)，從 0 級(jí)（無(wú)出血）到 6 級(jí)（

7、致命性出血）。它認(rèn)為出血不僅是不良反應(yīng)的開(kāi)端，還是死亡高風(fēng)險(xiǎn)因子。我們可以看到 GRACE評(píng)分和 CRUSADE評(píng)分有四個(gè)方面的內(nèi)容是驚人相似的。第一個(gè)是心率，第二個(gè)是血壓也就是說(shuō)病人的血流動(dòng)力學(xué)情況決定了病人的缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)；第三是腎臟功能， 第四是心臟狀態(tài)。 這四個(gè)項(xiàng)目在兩種評(píng)分中， 無(wú)論是在缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)方面，都有其地位。關(guān)于低分子肝素和/ 或普通肝素交叉使用的問(wèn)題文案大全實(shí)用文檔SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但是在中國(guó)大部分實(shí)驗(yàn)室當(dāng)中，各種低分子肝素之間或者低分子肝素和普通肝素之間，交叉使用的情況實(shí)際上是非常普遍的。

8、2011 歐洲 ESC非 ST段抬高 ACS指南 中提到不推薦之前使用低分子肝素治療的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝藥物，其推薦級(jí)別為B。2011 年美國(guó) ACCF/AHA/SCAI指南中也指出 PCI12 小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素的患者不應(yīng)該在PCI 書(shū)中再額外接受普通肝素治療，其推薦級(jí)別也是 B。而在中國(guó)2012 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中也提到了術(shù)前與術(shù)后肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用，推薦等級(jí)也和前面2 個(gè)指南一樣。 盡管有研究認(rèn)為交叉使用各種肝素不具有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)指南還是這樣推薦的。ST段抬高的心梗指南的相關(guān)推薦首先，在2012 歐洲 ST 段抬高的心梗指南中提出：第一，

9、因?yàn)閷?duì)有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI 與擇期行PCI 手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見(jiàn)；第二，更強(qiáng)力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；第三，女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；文案大全實(shí)用文檔第四， ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會(huì)因過(guò)量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2013 年美國(guó)相關(guān)指南認(rèn)為腎功能是決定病人出血風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，在這些病人中毫無(wú)疑問(wèn)需要使用雙通道抗血栓藥物。而在阿司匹林劑量上，無(wú)論是相關(guān)的歐洲指南還是美國(guó)的指南，都傾向于推薦使用低劑量阿司匹林，一般是75mg1

10、50mg。阿司匹林指南編寫(xiě)委員會(huì)的共識(shí)是維持劑量首選81mg，在直接 PCI 植入支架的病人中也是如此。這種推薦是基于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)的。如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于雙重血小板P2Y12 抑制劑的預(yù)期效益的話，早期停藥可能是必要的。另外， 這些指南對(duì)抗凝治療提出了3 點(diǎn)建議：1、如果病人出血風(fēng)險(xiǎn)比較大，對(duì)于急診、早期侵入策略，比伐盧定聯(lián)合GP b/ a 受體拮抗劑可以作為UFH+GP b/ a 受體拮抗劑的替代選擇（B）；2、每天黃達(dá)肝癸鈉皮下注射2 次，每次 2.5mg 可以被作為有效且安全的抗凝治療（A）；3、如果起始治療選擇黃達(dá)肝癸鈉，在 PCI 術(shù)中要選擇UFH，85IU/kg 單獨(dú)使用監(jiān)測(cè)AC

11、T或 60IU+ UFH+GP b/ a 受體拮抗劑（ B）；那怎樣避免出血風(fēng)險(xiǎn)呢？我們看到 PCI 預(yù)防出血策略主要包括三個(gè)方面。文案大全實(shí)用文檔1、藥物方面：推薦使用低劑量肝素、依諾肝素、黃達(dá)肝癸鈉、比伐盧定；短期GPI；肝素過(guò)量時(shí)使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)。2、手術(shù)操作方面：推薦早期拔除鞘管；使用較小的鞘管尺寸；推薦橈動(dòng)脈通路；推薦熒光鏡導(dǎo)引通路、超聲導(dǎo)引通路；安全區(qū)切開(kāi)動(dòng)脈。3、技術(shù)方面：推薦使用血管閉合裝置。通過(guò)這些方面， 也包括一些影像技術(shù)， 來(lái)幫助我們?cè)u(píng)估 P2Y12抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)， 可能會(huì)減少出血發(fā)生的機(jī)會(huì)。急性冠狀動(dòng)脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問(wèn)題另外一個(gè)問(wèn)題，是急性冠狀動(dòng)脈再灌注和急性

12、消化道內(nèi)出血的問(wèn)題這是心內(nèi)科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生、 介入醫(yī)生都有可能面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的問(wèn)題， 非常難辦棘手， 治療的矛盾使醫(yī)生舉步維艱。 而且這個(gè)問(wèn)題合并存在又互為因果， 要是處理上難以決斷的話， 可以通過(guò)治療的經(jīng)驗(yàn)和指南共同來(lái)指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。 這是一個(gè)涉及多學(xué)科的交叉問(wèn)題， 需要心內(nèi)科、血液科、消化科、腎內(nèi)科等多學(xué)科共同關(guān)注來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。ACS患者合并大出血的發(fā)生率為 2.3%-4.8% ，最常見(jiàn)的出血部位就是消化道， 占所有出血部位的大概 1/3 （31.5%），死亡率超過(guò) 1/3 （36.3%）。文案大全實(shí)用文檔因此消化道出血在 ACS中，是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題，怎樣評(píng)價(jià)抗血栓藥物在

13、治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)呢？2008 年美國(guó)心臟病基金會(huì)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)消化學(xué)會(huì)共同頒布了一個(gè)專家共識(shí)，如果需要抗血小板治療，我們一定要先評(píng)估病人的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。1、如果病人有潰瘍病史或潰瘍治并發(fā)癥病史，但是是非出血性的，我們需要查一查有沒(méi)有幽門(mén)螺旋桿菌，做一個(gè)呼吸實(shí)驗(yàn)，如為陽(yáng)性就需要抗感染治療。2、如果病人有消化道出血的情況，又需要雙聯(lián)抗體治療的話，一定要使用質(zhì)子泵抑制劑，如果沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題，我們則需要評(píng)估危險(xiǎn)因素：(1) 年齡超過(guò)60 歲； (2) 使用皮質(zhì)類固醇； (3) 有消化道癥狀或胃食道反流癥狀。有1 個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，就還是需要使用質(zhì)子泵抑制劑。權(quán)衡利弊如果 ACS患者有消化

14、道風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下， 要不要做 PCI？要進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危的趨向保守治療，高危的需要急診PCI。如果需要PCI，我們要掌握急診介入的時(shí)機(jī)，重視介入策略， 在這種情況下還要不要給病人上支架， 是不是見(jiàn)好就收？大家一定要慎重。 如果要放支架，是用 BMS，也就是裸架，還是使用 DES，大家要做好選擇。ACS伴消化道出血的術(shù)后處理文案大全實(shí)用文檔1、術(shù)后必須應(yīng)用阿司匹林、波立維和低分子肝素，用哪種藥需要根據(jù)實(shí)際情況取舍，如果出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較低的話，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的辦法處理。2、如果病人病情允許，需要內(nèi)鏡檢查，可以明確出血的部位，在內(nèi)鏡下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如說(shuō)血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管壓迫。4、避免使用全身性止血藥物。5、同時(shí)考慮用質(zhì)子泵抑制劑、強(qiáng)力抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物，但是在使用氯吡格雷時(shí)應(yīng)盡量避免