不明原因肺炎病例調(diào)查表

1、附件3不明原因肺炎病例調(diào)查表一、病例一般情況1.姓名： 若為兒童，請(qǐng)?zhí)顚懠议L姓名 2.性別：男 女3.民族： 4.出生日期： 年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月）5.職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 保育保姆 餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民干部職員 離退人員 家務(wù) 待業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 其他6.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)7.學(xué)習(xí)或工作單位： 8.聯(lián)系電話：(1)手機(jī) (2)家庭電話 (3)其它聯(lián)系人電話 二、病例的發(fā)病、就診與報(bào)告經(jīng)過1.發(fā)病日期：年月日2.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥： 是 否 不知道2.1若

2、自行服藥，則服藥種類： 3.請(qǐng)?zhí)顚懸韵戮驮\情況：就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果入住院時(shí)間門診/住院病歷號(hào)第1次第2次第3次4病例的報(bào)告單位(具體到科室)： 4.1聯(lián)系方式:(1)電話: (2)傳真: (3)E-mail: 4.2網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)間: 年月日時(shí)分三、病例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查1.首發(fā)癥狀(描述)：2.流感樣表現(xiàn):發(fā)熱：體溫(范圍) 持續(xù)時(shí)間: 寒戰(zhàn) 咳嗽咳痰 咽痛 頭痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛乏力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 結(jié)膜炎3.其它臨床表現(xiàn)(描述)：4.血常規(guī)：第1次:月日，WBC: ×109/L；N ；L 檢測(cè)單位: 第2次:月日，WBC: 

3、15;109/L；N ；L 檢測(cè)單位: 第3次:月日，WBC: ×109/L；N ；L 檢測(cè)單位: 5.線檢查（檢查時(shí)間、結(jié)果、單位）：第1次:月日， 檢測(cè)單位: 第2次:月日， 檢測(cè)單位: 第3次:月日， 檢測(cè)單位: 6.CT檢查（檢查時(shí)間、結(jié)果、單位）第1次:月日， 檢測(cè)單位: 第2次:月日， 檢測(cè)單位: 第3次:月日， 檢測(cè)單位: 7.病原學(xué)和血清學(xué)檢查:標(biāo)本類型采集時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)單位四、流行病學(xué)史1. 病人發(fā)病前14天是否有外出旅行史（指去過調(diào)查對(duì)象發(fā)病時(shí)居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以外的其他地點(diǎn)）？ 是 否（如否，請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)至第2題）地點(diǎn)1： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)

4、（鎮(zhèn)） 村地點(diǎn)2： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村地點(diǎn)3： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村所去地點(diǎn)是否為以下區(qū)域？（1）動(dòng)物禽流感疫情發(fā)生的疫區(qū)？ 是 否（2）SARS疫區(qū)？ 是 否（3）鼠疫疫區(qū)？ 是 否（4）其他傳染病疫區(qū) 是 否（由調(diào)查員詢問旅行地點(diǎn)信息后判斷是否為上述傳染病疫區(qū)）2. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否有明確同類病例密切接觸史，或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或?yàn)榉窝兹后w發(fā)病者之一？ 是 否注：密切接觸是指治療或護(hù)理、探視病例，與病例共同生活，通過其它方式直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液和/或排泄物（如糞便）等。如果是，請(qǐng)?zhí)峁┻@些病例的姓名和聯(lián)系方式：病例1： 聯(lián)系方式： 病例2：

5、聯(lián)系方式： 病例3： 聯(lián)系方式： 3. 病例發(fā)病前14天接觸動(dòng)物的情況：（1）發(fā)病前7天內(nèi)，是否接觸過病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鳥），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境？ 是 否（2）發(fā)病前14天內(nèi)，是否曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)？ 是 否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過？是 否（4）發(fā)病前14天內(nèi)是否有與果子貍等相關(guān)野生動(dòng)物的接觸史（如曾經(jīng)到過飼養(yǎng)、販賣、運(yùn)輸、加工、烹飪果子貍等野生動(dòng)物的場(chǎng)所和環(huán)境，直接接觸過其分泌物和/或排泄物（如糞便）等）？ 是 否（5）除此以外，發(fā)病前14天內(nèi)是否直接用手接觸過正?；钋荩ò仪?、野

6、生水禽和候鳥），或其排泄物、分泌物？（是 否）是否與正?；钋萦羞^近距離（1米以內(nèi)）接觸？（是 否）4. 病例是否有下列高危職業(yè)史？（1）是否為飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽的職業(yè)人員？ 是 否（2）是否為可能暴露于禽流感病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事禽流感科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？ 是 否（3）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，處置動(dòng)物高致病性禽流感疫情的人員？ 是 否（4）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員？ 是 否（5）未采取嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施，診治、護(hù)理SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診病例的醫(yī)護(hù)人員？ 是 否（6）是否為可能暴露于SARS病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？ 是 否五、密切接觸者情況（可另附表）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話六、最終診斷情況1.