急性重癥胰腺炎的救治及護(hù)理ppt課件

1、 1、患者倪心，男，40歲。于2019年4月10日午飯后13時許出現(xiàn)上腹部疼痛，進(jìn)展性加重，因腹痛不能耐受于4月11日12:53來我院急診科就診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞16.3X10E9/L，血清淀粉酶281U/L，腹部CT示思索急性胰腺炎?；颊哂?月11日16:24以“急性胰腺炎，高脂血癥收入急診綜合病區(qū)。2、急診綜合病房給予禁食水、胃腸減壓、抑制胰酶思他寧、抑制胃酸蘭索拉唑、抑制炎性反響烏司他丁，抗感染頭孢地嗪鈉，奧硝唑、化痰沐舒坦、改善循環(huán)丹參多酚、維持水電解質(zhì)能量平衡等對癥處置。4月12日植入鼻空腸管。4月12日21時許病情加重。以“1.急性胰腺炎2.急性腎功能損傷3.腹腔積液4.凝血功

2、能異常轉(zhuǎn)入EICU。EICU給予血液凈化治療。3、4月13日查血?dú)馐狙醴謮旱?，思索“ARDS，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。4、4月18日患者呼吸平穩(wěn)，勝利脫機(jī)，拔除氣管插管。5、4月20日患者體溫恢復(fù)正常，炎性因子逐漸下降，血淀粉酶恢復(fù)正常。停血液凈化治療。逐漸添加腸內(nèi)營養(yǎng)治療。6、4月22日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出EICU。 胰是人體第二大消化腺， 位于胃的后方， 分為胰頭、胰體和胰尾， 胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能； 胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitisacute pancreatitis一一. .定義定義

3、 是常見的急腹癥之一，普通是常見的急腹癥之一，普通以為是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)以為是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織本身消化、被激活后引起胰腺組織本身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。 多見于青壯年，女性高于男約多見于青壯年，女性高于男約2:12:1，急性出血壞死型約占，急性出血壞死型約占2.42.41212，其病死率很高，達(dá)，其病死率很高，達(dá)202040%40%。 常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。膽道系統(tǒng)疾病 國內(nèi)報道約50%以上急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲胰管阻塞酗酒和暴飲暴食其他 手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝妨礙、感染腮腺炎

4、病毒、肝炎病毒等能夠累及胰腺。 、藥物、妊娠等。 1、膽道疾?。涸谖覈懙兰膊槌Ｒ姴∫颍?、膽道疾病：在我國膽道疾病為常見病因，占50以上。以上。 1當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等要素當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等要素 Oddi括約肌水腫、痙攣括約肌水腫、痙攣 膽總管、胰管壺腹部出膽總管、胰管壺腹部出口梗阻口梗阻 膽汁或胰液的排出受阻膽汁或胰液的排出受阻 膽汁反流入胰管膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)，或胰液溢入間質(zhì)， 激活胰蛋白酶原而引起本身消激活胰蛋白酶原而引起本身消化?；?。 2膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染感染 Oddi括約肌松弛括

5、約肌松弛 十二指腸液反流入胰管十二指腸液反流入胰管 急性胰腺炎。急性胰腺炎。 3膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可經(jīng)過膽胰間淋巴管交通支分散到胰腺，激素等，可經(jīng)過膽胰間淋巴管交通支分散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。活胰酶，引起急性胰腺炎。 2、酗酒和暴飲暴食、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也括約肌痙攣等，也可呵斥急性胰腺炎的發(fā)生?？珊浅饧毙砸认傺椎陌l(fā)生。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，構(gòu)成蛋白栓堵塞慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，構(gòu)成蛋白栓堵塞胰管

6、，至胰液排泄妨礙。胰管，至胰液排泄妨礙。 3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等入胰管等 胰管阻塞胰管阻塞 內(nèi)壓過高內(nèi)壓過高 胰管小分支胰管小分支和胰腺腺泡破裂和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質(zhì)胰液外溢到間質(zhì) 激活胰酶激活胰酶 急性胰腺炎。急性胰腺炎。 4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷 胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)缺乏，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹后血液供應(yīng)缺乏，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時發(fā)生，特別

7、是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰除時發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)展搔刮而構(gòu)成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)展瘍面進(jìn)展搔刮而構(gòu)成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)展自我消化。另一種情況是手術(shù)并未涉及胰腺，而自我消化。另一種情況是手術(shù)并未涉及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺臨近器官手術(shù)發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺臨近器官手術(shù)招引的，能夠是因招引的，能夠是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。 5、內(nèi)分泌與代謝疾?。骸?nèi)分泌與代謝疾?。?

8、1高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，能高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，能夠與以下要素有關(guān)：鈣鹽堆積構(gòu)成胰管內(nèi)鈣化，夠與以下要素有關(guān)：鈣鹽堆積構(gòu)成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌?。液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮?2高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的的病人有高脂血癥。能夠是由于胰腺的小血管被凝病人有高脂血癥。能夠是由于胰腺的小血管被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，呵酶

9、分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，呵斥胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯到斥胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯到達(dá)達(dá)512mmol/L時，那么可出現(xiàn)胰腺炎。時，那么可出現(xiàn)胰腺炎。 膽汁、胰液排出受阻、反流胰管內(nèi)壓增高、胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損胰酶被激活、消化胰腺組織胰腺充血、水腫及急性炎癥反響胰腺細(xì)胞大量破壞，胰蛋白酶等多種酶被激活胰腺及其周圍組廣泛出血和壞死 根據(jù)亞特蘭大規(guī)范1992急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎MAP和重癥急性胰腺炎SAP 輕癥急性胰腺炎MAP：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎SAP：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高

10、。 病癥： 1腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)病癥。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 2惡心、嘔吐及腹脹 3發(fā)熱 多數(shù)病人有中度38.5以上發(fā)熱 4水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 5低血壓和休克5.臨床表現(xiàn)體征： 1、輕型急性胰腺炎：上腹壓痛，可有腸鳴音減弱 2、重癥急性胰腺炎：脈搏增快，呼吸急促，血壓下降，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱或消逝，可出現(xiàn)挪動性濁音。Grey-Turner征或Cullen征 3、并發(fā)癥： 部分：胰腺膿腫和假性囊腫 全身：ARDS、急性腎衰、心衰、DM、彌漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等 由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰

11、藍(lán)色 Grey-Turner征或臍周皮膚青紫 Cullen征Cullen征1、淀粉酶測定血AMS：612h，48h開場，繼續(xù)35天尿AMS：1214h，12周逐漸恢復(fù)正常血AMS超越正常3倍可確診，但其高低不一定與病情成正比2.C反響蛋白CRP：胰腺壞死是CRP明顯升高3.生化檢查：低血鈣2mmol/l，提示重癥 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 高甘油三酯血癥4.影像學(xué)檢查：X線，B超，CT腹部CT對胰腺炎有重要診斷價值。治療原那么： 減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥1、抑制或減少胰液分泌1禁食、禁飲，胃腸減壓2抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3生長抑素：250g/h維持2、抑制胰酶活性1胰

12、酶抑制劑 加貝酯 100300mg溶于GS，以每小時2.5mg/kg速度靜滴2烏司他丁 對多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制造用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子MDF的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)形狀3、解痙鎮(zhèn)痛腹痛猛烈者可用哌替啶，禁用嗎啡4、抗感染重癥病人常規(guī)運(yùn)用抗生素5、抗休克 維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。 必需檢測CVP，以免影響心肺功能。6、營養(yǎng)支持： 早期 由于SAP需絕對禁食14-30天，而且SAP患者能量耗費(fèi)高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營養(yǎng)TNP是必要的 一旦胰腺炎癥頂峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻木解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營養(yǎng)EN

13、過渡 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：瑞先 、能全力、瑞能、瑞代等六、其他并發(fā)癥的處置：急性腎衰、ARDS、DM血液濾過或透析治療中醫(yī)治療腹腔灌洗手術(shù)治療處置膽道病變、膽道緊急減壓引流、去除壞死組織及滲出液疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液缺乏的危險：與滲血、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量耗費(fèi)有關(guān)潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識1.疼痛的護(hù)理2.補(bǔ)液的護(hù)理3.維持營養(yǎng)素供應(yīng)4.引流管的護(hù)理5.腹腔沖洗的護(hù)理6.中藥治療的護(hù)理7.并發(fā)癥的察看和護(hù)理8.心思護(hù)理1.疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理1禁食、胃腸減壓，以

14、減少胰液的分泌，減禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕胰腺及周圍組織的刺激。輕胰腺及周圍組織的刺激。2遵醫(yī)囑運(yùn)用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥遵醫(yī)囑運(yùn)用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奧曲物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奧曲肽、思他寧能有效抑制胰腺的分泌。生長抑素肽、思他寧能有效抑制胰腺的分泌。生長抑素可用于病情較重的病人可用于病情較重的病人3遵醫(yī)囑給予解痙藥和鎮(zhèn)痛藥。遵醫(yī)囑給予解痙藥和鎮(zhèn)痛藥。2.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)液的護(hù)理1親密察看病人生命體征、認(rèn)識形狀、皮親密察看病人生命體征、認(rèn)識形狀、皮膚粘膜溫度和顏色以察看有無休克景象的發(fā)膚粘膜溫度和顏色以察看有無休克景象的發(fā)

15、生；生；2記錄每小時尿量并及時監(jiān)測中心靜脈壓記錄每小時尿量并及時監(jiān)測中心靜脈壓變化，根據(jù)情況補(bǔ)液。變化，根據(jù)情況補(bǔ)液。3.維持營養(yǎng)素供應(yīng)維持營養(yǎng)素供應(yīng)1禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持。持。2假設(shè)病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻假設(shè)病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻木消除，可經(jīng)過空腸管將腸內(nèi)營養(yǎng)送至屈木消除，可經(jīng)過空腸管將腸內(nèi)營養(yǎng)送至屈氏韌帶氏韌帶15cm，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。3逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。4.引流管的護(hù)理：病人術(shù)后多留置多根引流管，包引流管的護(hù)理：病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔雙套管、括胃

16、管、腹腔雙套管、T管、空場管、胰周引流管、空場管、胰周引流管、尿管等。管、尿管等。1明確每根引流管的部位與稱號，明確標(biāo)識、明確每根引流管的部位與稱號，明確標(biāo)識、妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受壓，堅(jiān)持引流通妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受壓，堅(jiān)持引流通暢。暢。2察看和記錄引流液的色質(zhì)量，有異常及時通察看和記錄引流液的色質(zhì)量，有異常及時通知醫(yī)生知醫(yī)生3維護(hù)引流管周圍的皮膚，可涂抹氧化鋅軟膏維護(hù)引流管周圍的皮膚，可涂抹氧化鋅軟膏維護(hù)，防止皮膚腐蝕維護(hù)，防止皮膚腐蝕4防止引流管牽拉皮膚產(chǎn)生疼痛，可用小夾子防止引流管牽拉皮膚產(chǎn)生疼痛，可用小夾子將各引流管固定于床單上將各引流管固定于床單上5定期改換引流袋留意無

17、菌操作定期改換引流袋留意無菌操作5.腹腔沖洗的護(hù)理腹腔沖洗的護(hù)理1沖洗液常用生理鹽水，或生理鹽水加抗菌沖洗液常用生理鹽水，或生理鹽水加抗菌素，現(xiàn)用現(xiàn)配素，現(xiàn)用現(xiàn)配2最好選用最好選用500ml每袋的生理鹽水以準(zhǔn)確評每袋的生理鹽水以準(zhǔn)確評價沖洗入量及出量，經(jīng)雙套管價沖洗入量及出量，經(jīng)雙套管24小時勻速沖洗，小時勻速沖洗，如引流液渾濁可根據(jù)情況延續(xù)快速沖洗，準(zhǔn)確如引流液渾濁可根據(jù)情況延續(xù)快速沖洗，準(zhǔn)確記錄沖洗的入量及出量。記錄沖洗的入量及出量。6.中藥治療的護(hù)理中藥治療的護(hù)理中藥治療對恢復(fù)腸道功能有一定效果。遵醫(yī)中藥治療對恢復(fù)腸道功能有一定效果。遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或者經(jīng)空腸管注入。囑給予中藥灌腸或者

18、經(jīng)空腸管注入。7.并發(fā)癥的察看和護(hù)理并發(fā)癥的察看和護(hù)理1多器官功能妨礙多器官功能妨礙2感染感染3出血出血4胰瘺、膽瘺或腸瘺胰瘺、膽瘺或腸瘺1多器官功能妨礙：常見多器官功能妨礙：常見ARDS和和ARF1ARDS：察看病人呼吸形狀，根據(jù)病情監(jiān)：察看病人呼吸形狀，根據(jù)病情監(jiān)測血?dú)夥治觯槐匾獣r協(xié)助醫(yī)生給予氣管插測血?dú)夥治觯槐匾獣r協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管，運(yùn)用呼吸機(jī)輔助呼吸。管，運(yùn)用呼吸機(jī)輔助呼吸。2ARF： 詳細(xì)記錄每小時尿量、尿比重及詳細(xì)記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫小時出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，運(yùn)用利尿劑或做血液透析鈉，運(yùn)用利尿劑或做血液透析2感染感染1加強(qiáng)監(jiān)測體溫暖白細(xì)胞計(jì)數(shù)。體溫過高時，加強(qiáng)監(jiān)測體溫暖白細(xì)胞計(jì)數(shù)。體溫過高時，及時給予物理降溫或藥物降溫，并遵醫(yī)囑及時給予物理降溫或藥物降溫，并遵醫(yī)囑及時留取血培育。及時留取血培育。2維持有效引流和沖洗維持有效引流和沖洗3加強(qiáng)根底護(hù)理和皮膚護(hù)理：協(xié)助和鼓勵病加強(qiáng)根底護(hù)理和皮膚護(hù)理：協(xié)助和鼓勵病人翻身、咳痰；