2021年11月外大科輸血管理質(zhì)控檢查總結(jié)與分析

1、2021年11月外大科專項(xiàng)檢查（輸血管理質(zhì)量） 科室總的檢查項(xiàng)目數(shù)不適用項(xiàng)目數(shù)檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)落實(shí)率檢查數(shù)合格數(shù)合格率%存在問題備注ICU2812489%1、輸血醫(yī)囑未開具輸血監(jiān)測(cè)BP、SPO2，（醫(yī)囑為持續(xù)監(jiān)測(cè)）。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N2）“八對(duì)”回答不全，兩人共漏1項(xiàng)。對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答不全，漏回答5項(xiàng)。婦產(chǎn)科2812385%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N2）“三查八對(duì)”回答漏8項(xiàng)。輸血觀察記錄及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏3項(xiàng)。抽問輸血時(shí)間要求不能完全正確回答。抽問采血及取消要求，不能完全正確回答。胸外科2

2、812385%1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范，未開具血型2次，護(hù)理記錄中3次未寫血型，1次未寫輸血完畢后記錄。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N1）“三查八對(duì)”回答漏1項(xiàng)。輸血觀察記錄及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏2次。神經(jīng)外科2812593%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N1）“三查八對(duì)”回答漏8項(xiàng)。對(duì)輸血觀察記錄及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏3項(xiàng)。耳鼻喉科2812281%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N01、N2）“三查八對(duì)”回答漏7項(xiàng)。輸血觀察記錄及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏3項(xiàng)。抽問取血及采

3、血要求，不能完全正確回答。口腔科2812281%1、不涉及輸血，所有項(xiàng)目為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N2、N3）“三查八對(duì)”回答漏7項(xiàng)。輸血觀察及速度控制均回答不正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏5項(xiàng)。抽問取血要求，不能完全正確回答。急診科2812281%1、輸血醫(yī)囑規(guī)范，無(wú)誤。2、抽問兩名護(hù)理人員（N1、N2）“三查八對(duì)”回答不全，共漏回答9項(xiàng)，輸血觀察觀察及輸血速度控制均回答不正確，對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答不全，共漏回答5項(xiàng)。眼科2812385%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N1、N2）“三查八對(duì)”回答漏5項(xiàng)。輸血觀察記錄及速度控制回答漏2項(xiàng)；對(duì)嚴(yán)重輸血不良

4、反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏3項(xiàng)。普外科2812281%1、醫(yī)囑未開具輸血監(jiān)測(cè)BP、SPO2，領(lǐng)血者未簽名1次。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N1）“三查八對(duì)”回答漏2項(xiàng)。輸血觀察及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏1項(xiàng)。甲乳科2812281%1、不涉及輸血，均為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N0）“三查八對(duì)”回答不全漏10項(xiàng)。輸血觀察及速度控制漏1項(xiàng)，對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏5項(xiàng)。抽問取血要求及查對(duì)，不能完全正確回答。泌外科2812281%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N1）“三查八對(duì)”回答漏1項(xiàng)，輸血觀察記錄及速度控制漏1項(xiàng)；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的

5、應(yīng)急預(yù)案回答漏5項(xiàng)。抽問取血及采血要求、輸血時(shí)間要求，不能完全正確回答。骨科2812281%1、輸血醫(yī)囑及護(hù)理記錄均較規(guī)范。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N1）“三查八對(duì)”回答漏11項(xiàng)。對(duì)輸血觀察及速度控制均未正確回答；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏5項(xiàng)。手術(shù)室2812489%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N1、N2）“三查八對(duì)”回答漏10項(xiàng)。輸血觀察及速度控制回答正確，對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏3項(xiàng)。皮膚科2812489%1、不涉及輸血，為抽問。2、抽問兩名護(hù)理人員（N1、N2）“三查八對(duì)”回答漏6項(xiàng)。輸血觀察記錄及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答

6、漏3項(xiàng)。抽問取血及采血要求不能完全正確回答?？祻?fù)科2812593%1、不涉及輸血，故所有項(xiàng)目均未抽問形式。2、抽問兩名護(hù)理人員（N2、N3）“三查八對(duì)”回答漏3項(xiàng)。輸血觀察及速度控制回答正確；對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏5項(xiàng)。肝膽科2812385%1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范，未開具血型1次，未開具BP、SPO2 1次。2、抽問兩名護(hù)理人員（N0、N0）“三查八對(duì)”回答漏8項(xiàng)，輸血觀察記錄及速度控制漏1項(xiàng)。對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案回答漏4項(xiàng)。共性問題本次由韋漢群、陳艷組織完成檢查輸血管理，鑒于輸血的嚴(yán)格管理及各?？铺匦?，本次檢查主要針對(duì)2個(gè)方面進(jìn)行檢查，一是理論抽問部分為4個(gè)問題“輸血三查”、

7、“八對(duì)”內(nèi)容、“發(fā)生輸血嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)急處理預(yù)案”、“輸血記錄及速度控制”，二是查醫(yī)囑、護(hù)理記錄、輸血單張貼、簽名、輸血暫存點(diǎn)等，對(duì)于不涉及輸血科室，予以抽問采學(xué)、取血過程及制度要求的相關(guān)問題。以下為存在問題：1.本次檢查外科16科臨床科室，僅6個(gè)科室住院患者中有涉及輸血操作，10個(gè)科室在院病人無(wú)輸血治療。2.用后的輸血袋均未低溫保存，院感科統(tǒng)一要求放于醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)內(nèi)固定位置放置，ICU放置在護(hù)士站旁的治療車下層。3.抽問32人，其中N0級(jí)11人，N1級(jí)10人，N2級(jí)9人，N3級(jí)2人。輸血三查八對(duì)，“三查”：三人回答全錯(cuò)（2個(gè)N0,1個(gè)N1)，全部回答正確10人31.2%(N0級(jí)4人36.4%，

8、N1級(jí)2人20%，N2級(jí)2人22.2%，N3級(jí)2人100%），大多數(shù)人把“三查”說成用藥（操作）的三查（前中后查）。抽問“八對(duì)”全對(duì)的有4人，其余均有不同程度漏項(xiàng)，多數(shù)人員把“血型”背漏、其余項(xiàng)目均存在漏回答情況。對(duì)應(yīng)急預(yù)案的回答3人完全回答正確，大多數(shù)人員不知道要填報(bào)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單。4.急診、骨科醫(yī)囑和護(hù)理記錄均規(guī)范，胸外、肝膽、ICU、普外科輸血醫(yī)囑漏開血型或者輸血“輸血前、中、后監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度各一次”，或者漏簽名，個(gè)別科室有漏收費(fèi)現(xiàn)象。思考：1、輸血管理重在過程環(huán)節(jié)管理，某一時(shí)點(diǎn)的檢查不能真實(shí)反映該項(xiàng)工作的管理真實(shí)情況，且該操作具有嚴(yán)格指征，較多科室平時(shí)不涉及輸血，理論部分培訓(xùn)

9、也容易存在薄弱環(huán)節(jié)。涉及輸血科室分值反而沒有不涉及科室高，存在操作中的細(xì)節(jié)問題，所以不能完全反應(yīng)出科室真實(shí)差異。 2、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如果不涉及輸血操作，實(shí)際上就應(yīng)該有較多“不涉及”項(xiàng)，不利于真實(shí)反映分值；抽問環(huán)節(jié)小條目多，如果有遺漏，則按評(píng)分原則都為不得分項(xiàng)，也不能體現(xiàn)差異性。原因分析1、儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：用后的輸血袋屬于醫(yī)療垃圾，如何低溫保存還需要護(hù)理部和院感科統(tǒng)一。2、理論培訓(xùn)或自學(xué)不到位：護(hù)士對(duì)輸血三查八對(duì)、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處理預(yù)案掌握不全。3、對(duì)醫(yī)囑規(guī)范性和醫(yī)保對(duì)應(yīng)收費(fèi)重視度不夠：護(hù)理文件書寫和安全用血管理均要求輸血前中后進(jìn)行生命體征檢測(cè)，但忽略了醫(yī)囑開具的規(guī)范性和收費(fèi)。整改措施 意見建議1、

10、用后的輸血袋屬于醫(yī)療垃圾，如何低溫保存待護(hù)理部和院感科統(tǒng)一后規(guī)范執(zhí)行。2、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和抽問考核力度，護(hù)士們加強(qiáng)學(xué)習(xí)，做到“溫故而知新”。尤其是低年資及低職稱人員的培訓(xùn)。3、規(guī)范輸血醫(yī)囑，形成模板，規(guī)范收費(fèi)。分值設(shè)計(jì)說明本次檢查抽問為2個(gè)部分。一是檢查記錄、醫(yī)囑，合血單及簽名、輸血暫存點(diǎn)等，二是抽問部分?？傮w標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)為28項(xiàng)28分，所有科室均不涉及輸注血小板、血漿、冷沉淀等，故總檢查項(xiàng)目為27項(xiàng)27分；其中抽問4個(gè)方面，占4分，每個(gè)科室隨機(jī)抽問2名在崗最低職稱護(hù)理人員，抽問項(xiàng)目分別為三查（3x2）、八對(duì)（8x2）、輸血觀察（1x2）、應(yīng)急預(yù)案（5x2），共項(xiàng)目為34項(xiàng)，兩人回答正確共項(xiàng)目0-11的為1/4（1分），12-22的為2/4（2分），23-33的為3/4（3分），