沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南

1、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南參保繳費一、參保范圍凡在我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)、外商投資、私營企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員和在沈陽就業(yè)的外籍員工。二、參保繳費用人單位應于每月規(guī)定時間內(nèi)到所屬經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報核定手續(xù)。用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，按月繳納，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由市地方稅務機關(guān)征收。三、業(yè)務經(jīng)辦時間及經(jīng)辦流程用人單位應首先為員工辦理養(yǎng)老保險，然后為其辦理職工基本醫(yī)療保險。（一）經(jīng)辦時間用人單位醫(yī)療保險的參保申報日期為每月1-15日（法定休息日除外），業(yè)務期內(nèi)辦理當月人員增減變動等業(yè)務。（二）經(jīng)辦流

2、程1.參保單位當月無人員變動繳費核定網(wǎng)上核定：參保單位確認當月無人員變動的，于上月最后兩個工作日至當月13日，登錄沈陽市社會醫(yī)療保險管理局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請，申請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印當月繳費核定單。2.參保單位當月有人員變動繳費核定參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費核定：（1）窗口核定：參保單位于每月1-15日（法定休息日除外）到所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認當月再無人員變動后，提出核定申請，由工作人員為其打印當月繳費核定單。（2）網(wǎng)上核定：參保單位于每月1-15日在所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認當月再無人員變動后，在當月1-13日登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請，申

3、請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印繳費核定單。四、繳費基數(shù)及繳費比例基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6（含生育保險6）、在職職工按本人上年工資收入的2比例繳納基本醫(yī)療保險費。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。五、繳費年限參保職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為滿25年，且在我市實際繳費年限不得低于5年。2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應當繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低繳費年限的，可選擇以上年度市職工平均工資為基數(shù)，按照8%比例一次性繳足

4、所需保費，其費用全部納入統(tǒng)籌基金，自次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇；也可以繼續(xù)按月繳費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇，待繳足基本醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限后，自次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。已參保單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，其退休人員未達到基本醫(yī)療保險最低繳費年限25年和實際繳費年限5年的，需要一次性繳足。 六、待遇起止時間用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。 七、個人賬戶構(gòu)成及劃賬比例用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基

5、金，基本醫(yī)療保險基金設立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。個人賬戶的構(gòu)成：1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；2.用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費的劃賬部分；3.個人賬戶中的利息。用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，以在職職工本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）按0.8的比例計入，45周歲以上按1.5的比例計入。退休人員每年6月份當月應發(fā)的實際退休費作為當年7月至第二年6月的劃賬基數(shù)，低于社會平均退休費的，按照上年社會平均退休費作為劃賬基數(shù)。6月份退休費為預發(fā)養(yǎng)老金的退休人員，養(yǎng)老金確定后，再予以調(diào)整補劃。退休人員的劃賬比例按退休人員的實際年齡段劃撥。退休人員的定額劃賬部分是從參保人

6、員自享受退休人員醫(yī)療保險待遇次年起，在按比例劃賬的基礎上，每年7月份進行劃撥，具體情況如下：退休人員實際年齡劃賬比例（）退休費調(diào)整部分定額劃賬（年）50周歲及以下4.630元51周歲-60周歲5.240元61周歲-70周歲5.850元71周歲-75周歲6.460元76周歲-80周歲6.470元81周歲-85周歲6.480元86周歲-90周歲6.490元91周歲及以上6.4100元八、個人賬戶資金使用個人賬戶資金可用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。九、大額醫(yī)療保險費參

7、加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工（含退休職工）必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。目前，繳費標準為每人每年96元，其中單位與個人各承擔48元。大額醫(yī)療保險費在首次參保和每年1月份一次性繳納。退休人員大額保險個人繳費部分從其醫(yī)療保險個人賬戶中扣繳，1月份個人賬戶余額不足，次月補扣差額部分。在此期間，退休人員享有正常的醫(yī)療保險待遇。參保人員年累計由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費超過年最高支付限額10萬元時，大額醫(yī)療費用補助保險方可給予補助，年度最高補助限額為35萬元。十、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4以內(nèi)

8、的部分，在成本或者費用中列支。十一、關(guān)于補繳2009年6月底前未按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位，從2009年7月起補繳醫(yī)療保險費；用人單位新錄用人員、2009年7月后新成立的用人單位，未按規(guī)定參保的，從應參保之月起補繳醫(yī)療保險費；用人單位參保時瞞報或漏報的人員，從本人應參加醫(yī)療保險之月起，由單位、個人補繳醫(yī)療保險費。十二、未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記問題用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定其應當繳納的醫(yī)療保險費。2011年6月30日之前，以2009年度全市職工平均工資為繳費基數(shù)進行補繳；2011年7月1日后，補繳最低繳費基數(shù)為欠費當期執(zhí)行的全市職工平均工資。已參保但欠

9、費的用人單位按原核定基數(shù)進行補繳。十三、未按時足額繳納醫(yī)療保險費問題用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。十四、未按規(guī)定申報應當繳納醫(yī)療保險費基數(shù)問題用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由醫(yī)療保險費征收機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。十五、個體工商戶參加醫(yī)療保險問題有雇工的個體工商戶按照用人單位方式參加職工醫(yī)療保險。醫(yī)療保險待遇參保人員持本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）和就醫(yī)手冊可自主選擇到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡交定點醫(yī)

10、療機構(gòu)留存（持社會保障卡辦理住院手續(xù)后，醫(yī)院應將社會保障卡返還本人），并按規(guī)定交納住院預交金，預交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，應由個人承擔部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由沈陽市社會醫(yī)療保險管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。十六、門、急診待遇1.急診：因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按70比例報銷。2.門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊、近期免冠一寸彩照1張、身份證原件及復印件1張，到指定醫(yī)院進行申報，經(jīng)醫(yī)療專

11、家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局給予門診規(guī)定病種待遇。除門診透析外門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85%。門診透析（含血液透析、腹膜透析）治療費用統(tǒng)籌基金支付比例為：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院在職人員85%、退休人員90%；其他定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報銷比例：在職人員75%、退休人員85%。門診規(guī)定病種范圍：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、高血壓病合并癥、冠心?。惻f性心肌梗塞）及PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌

12、注）、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。?、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風濕性心臟病（心功能3級）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）內(nèi)分泌治療、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療。3.門診統(tǒng)籌：參保人員因慢性病

13、、常見病、多發(fā)病及門診手術(shù)治療病種到我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付。門診醫(yī)療費用的起付標準為20元/月，最高支付限額為150元/月。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診察費用每次支付比例為80%。參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認，一個自然年度內(nèi)不得變更。門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種按病種實行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人

14、員自付標準如下：手術(shù)病種類別參保人員自付金額（元/次）脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)60（單發(fā)）100（多發(fā)）乳腺腫物切除術(shù)120（單發(fā)）200（多發(fā)）腱鞘囊腫剝離術(shù)120白內(nèi)障手術(shù)治療300白內(nèi)障手術(shù)治療（人工晶體植入術(shù)）400+人工晶體自付部分翼狀胬肉切除術(shù)140翼狀胬肉切除術(shù)（干細胞移植）240宮頸息肉80診斷性刮宮術(shù)80十七、家庭病床待遇患有家庭病床病種疾病的參保人，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。病種范圍：癌癥（晚期）;糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病。沈陽市城鎮(zhèn)職工家庭病床醫(yī)療費用報銷比例一覽表定點

15、醫(yī)療機構(gòu)等級統(tǒng)籌基金起付標準（元/次）統(tǒng)籌基金報銷比例在職退休一級醫(yī)院15091%94%區(qū)屬二級醫(yī)院20090%93%市屬二級醫(yī)院25088%91%三級醫(yī)院40085%88%特大型三級醫(yī)院60082%85%十八、住院待遇1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；3.臨時外出在就近醫(yī)院發(fā)生的急診搶救住院治療；4.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療；5.經(jīng)審批后長期居外的參保人員在異地指定定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表 費用發(fā)生地定點醫(yī)院等級或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金 起付標準（元/次）統(tǒng)籌基金報銷比例個人自付比例在職退休在職退休市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)一

16、級30094%97%6%3%區(qū)屬二級40093%96%7%4%市屬二級50093%96%7%4%三 級80088%91%12%9%特大型三級120086%89%14%11%外省市長期居外同上同上同上同上同上經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外就醫(yī)200060%60%40%40%在職職工出差、探親120075%25%注：1.統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目自費部分。2.統(tǒng)籌基金起付標準指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸

17、潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種疾病不設立統(tǒng)籌基金起付標準；惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標準。十九、補充醫(yī)療保險待遇1.保障人群：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險，并足額繳納城鎮(zhèn)職工基本保險和大額醫(yī)療費用補助保險費的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。2.承辦單位：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。3.補償范圍：參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用、門（急）診搶救費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額階段內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的個人按規(guī)定比例自付部

18、分（不含起付標準），超過600元以上（不含600元）的醫(yī)療費用。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費用補助保險待遇的個人自付部分，不在補充醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)。4.補充醫(yī)療保險補償比例：自付金額（扣除起付標準）補償比例600元（不含600元）800元40%800元（不含800元）1000元50%1000元（不含1000元）3000元60%3000元以上（不含3000元）70%5.結(jié)算方式：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)享受補償待遇。轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點醫(yī)院住院和外出期間急診的，由市醫(yī)保局受理報銷業(yè)務，補充醫(yī)療保險補償款

19、由人保財險沈陽市分公司撥付給參保人員。業(yè)務經(jīng)辦區(qū)域劃分沈陽市社會醫(yī)療保險管理局：皇姑區(qū)崇山中路103號咨詢電話：12333單位參保業(yè)務：在皇姑地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在皇姑區(qū)的人員。沈河分局：沈河區(qū)西順城街96號咨詢電話位參保業(yè)務：在沈河、北站地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在沈河區(qū)的人員。東陵分局：渾南新區(qū)銀卡東路6號咨詢電話位參保業(yè)務：在東陵、渾南新區(qū)、棋盤山地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在東陵、渾南（含棋盤

20、山）的人員。鐵西分局：鐵西區(qū)重工街12路咨詢電話位參保業(yè)務：在鐵西、于洪、沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在鐵西、于洪區(qū)、沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的人員。鐵西分局張士辦理部：沈陽市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)流花湖街1號咨詢電話位參保業(yè)務：在沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的人員。和平分局：和平區(qū)長白西路51號，即和平區(qū)行政服務中心咨詢電話位參保業(yè)務：在和平地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在和平區(qū)的人員。大東分局：大東區(qū)航空西路3號3門咨詢電話位參保業(yè)務：在大東地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在大東區(qū)的人員。沈北分局：沈北新區(qū)金星街44號咨詢電話位參保業(yè)務：在沈北新區(qū)地稅分局報稅的參保單位；靈活就業(yè)參保業(yè)務：身份證或戶口簿所在地在沈北新