凝血因子VLeiden與妊娠病理

1、凝血因子VLeiden與妊娠病理 關(guān)鍵詞：異常妊娠胎盤高凝狀態(tài)血栓形成凝血因子vLeiden突變 妊娠期母體血液處于高凝狀態(tài)，除凝血因子和外，其它因子均增加，有利于血栓形成。部分病理妊娠的發(fā)生發(fā)展與凝血纖溶系統(tǒng)的異常關(guān)系密切，胎盤病檢常發(fā)現(xiàn)微小血栓所致的胎盤梗塞灶。新近的研究發(fā)現(xiàn)，凝血因子v（factorv,FV）的leiden點突變（factorvLeiden,FVLeiden）對血栓形成有明顯促進作用，可能參與部分病理性妊娠的發(fā)生發(fā)展過程1。 一、fV和fVLeiden結(jié)構(gòu)與功能 fV是分子量約為330000d的單鏈多肽，氨基酸序列分析發(fā)現(xiàn)含有三個a結(jié)構(gòu)域，一個b結(jié)構(gòu)域和二個c結(jié)構(gòu)域組成，

2、主要分布于血漿和血小板。人類fV基因定位于1號染色體長臂2125區(qū)帶，全長約80kb，含有25個外顯子。fV的功能是作為活化凝血因子x（factorxa,FXa）的輔助因子，在鈣離子和磷脂共同參與下，加速fXa對凝血酶原的激活隨后即被滅活，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生。滅活活化凝血因子v（activatedfactor,FVa）的主要作用機制是活化蛋白c（activatedproteinC,APC）裂解其306位、506位和679位精氨酸（arg306、arg506、arg679）使之失去活性。arg506位點的裂解是控制滅活速度的關(guān)鍵步驟，完成后可以暴露arg306位點，加快aPC對fVa的滅活2，3

3、，4。蛋白c是一種分子量為62000d的糖蛋白，主要在肝臟合成，可被凝血酶-凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物活化，參與fVa和活化凝血因子（fa）的滅活，通過滅活纖溶抑制物激活纖溶系統(tǒng)，溶解血栓中的纖維素。蛋白c雜合缺陷可導(dǎo)致靜脈栓塞和休克。 fVLeiden是fV基因的1691位ga的點突變，造成506位氨基酸精氨酸谷氨酰胺（arggln）（fVR506Q）的改變，蛋白質(zhì)產(chǎn)物fVLeiden突變的fVa的滅活速度明顯慢于生理型fVa，僅與正常fVa的二相滅活速度相近。據(jù)不同人群fVLeiden的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)7，8，9，fVleiden攜帶頻率在歐洲國家比較接近，約為2.59%，整體上呈現(xiàn)由西向東逐漸增加

4、的趨勢。fVleiden可導(dǎo)致高凝狀態(tài)的發(fā)生，臨床檢測可出現(xiàn)aPC抵抗，即外源性加入aPC時，仍表現(xiàn)凝血時間延長。hallak等，發(fā)現(xiàn)fVleiden與aPC抵抗呈高度的獨立相關(guān)關(guān)系，據(jù)此bertina等10建議將fVleiden作為aPC抵抗的評價指標(biāo)之一。 二、fVleiden與血栓形成傾向 在fVleiden純合或雜合突變個體中，血栓形成傾向非常明顯，有血栓家族史的個體攜帶fVleiden的頻率高達40%60%11。emmerich等研究發(fā)現(xiàn)，fVleiden純合突變個體容易形成靜脈血栓，且再發(fā)機率很高，但重度血栓不多見。eichinger等12對fVLeiden雜合突變個體抗凝劑治療6

5、個月后停藥，兩年內(nèi)再發(fā)血栓的危險性與無突變個體相近。moor13分析分析冠脈搭橋術(shù)后大隱靜脈移植物栓塞的病因，發(fā)現(xiàn)fVleiden與栓塞早發(fā)有關(guān)，但血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物和可溶性纖維蛋白濃度正常。moerloose14在肝臟移植再發(fā)血栓栓塞者fVleiden分析認(rèn)為，盡管糾正aPC抵抗治療后，fVleiden突變個體仍會有較高的再發(fā)血栓風(fēng)險。 對女性而言，分娩是淺靜脈血栓發(fā)生的首要危險因素，fVleiden純合突變個體首發(fā)血栓年齡明顯提前，產(chǎn)褥期發(fā)生率明顯高于妊娠期。rosendal15的結(jié)果顯示，妊娠期淺靜脈血栓的發(fā)生20%60%與fVleiden突變有關(guān)。mccoll等16人的研究結(jié)果

6、卻未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。最近seligsohn17的研究證實，mTHFR（5，10-亞甲基四氫葉酸裂解酶）缺陷同樣可導(dǎo)致高凝狀態(tài)?？梢奻Vleiden并非血栓形成的唯一危險因子，靜脈血栓的形成不僅受遺傳因素影響，還存在種族和地域差別。當(dāng)fVleiden合并蛋白c的雜合突變時，可造成新生兒致死性大面積血栓形成18。 三、fVleiden與復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 人類胎盤是以血管合體膜為基本結(jié)構(gòu)的重要器官，擔(dān)負(fù)著母兒雙方的血液供應(yīng)和物質(zhì)交換功能。胎盤血管與其它器官血管的結(jié)構(gòu)有所不同，血管外層被合體滋養(yǎng)細(xì)胞包繞，內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞。正常的血液灌流依賴于凝血與抗凝系統(tǒng)的精確平衡，一旦平衡被破壞，將導(dǎo)致胎盤梗塞，引起自發(fā)流產(chǎn)

7、。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡抗凝抗體（lAC）和抗心磷脂抗體（aCL）陽性可造成獲得性高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血管栓塞性疾病，在孕婦則可能引起胎盤血管栓塞，發(fā)生流產(chǎn)19。 大量的研究發(fā)現(xiàn)，fVleiden與血栓形成傾向高度相關(guān)，因此brenner等20對39例不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者首次進行fVleiden突變的篩查，22例fVleiden例的純合雜合突變，但血漿lAC和aCL均陰性，抗凝血酶活性正常，蛋白s和c的活性、濃度均正常。fVleiden純合或雜合突變的患者中，5例合并靜脈血栓病史，且發(fā)病與妊娠、產(chǎn)褥及口服雌激素有關(guān)，妊娠不良結(jié)局，如：死胎、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)的比例均較正常對照組明顯增加。足

8、月妊娠的產(chǎn)婦多數(shù)接受了抗凝治療，并用多普勒超聲進行胎盤血液灌流的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)了胎盤灌流量的下降及多發(fā)性栓塞，為fVleiden突變?nèi)菀装l(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提供了客觀依據(jù)。towsin等19對自然流產(chǎn)的絨毛組織進行fVleiden突變的檢測，發(fā)現(xiàn)自然流產(chǎn)組fVleiden攜帶者的比例明顯高于正常分娩對照組。胎盤病檢結(jié)果顯示梗死面積10%組fVleiden攜帶比例高達對照組10倍。作者著重評價了胎兒攜帶fVleiden突變與胎盤梗塞和流產(chǎn)的關(guān)系，認(rèn)為胎兒的fVleiden突變與胎盤胎兒面血管栓塞及自然流產(chǎn)關(guān)系密切，在下次妊娠中發(fā)生自然流產(chǎn)的危險性顯著增加。grandone等21人分析了43例不明原因的復(fù)發(fā)

9、性流產(chǎn)孕婦血樣（既往無靜脈血栓病史），發(fā)現(xiàn)fVleiden突變比例在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組明顯高于正常對照組，晚期流產(chǎn)組高于早期流產(chǎn)組。他們認(rèn)為在高加索地區(qū)，晚期胎兒死亡的重要原因是血管栓塞。pauer等在22德國婦女不明原因的自發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究中也得到了晚期流產(chǎn)孕婦fVleiden突變攜帶比例高于早期流產(chǎn)孕婦。gris23檢測早期不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦血凝狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)fVXII缺乏及纖溶狀態(tài)異常的比例較高，為早期不明原因的自發(fā)性流產(chǎn)病因?qū)W研究提供了新的思路。 四、fVleiden與先兆子癇、胎兒宮內(nèi)窘迫和胎盤早剝 目前，先兆子癇的部分病理生理學(xué)機制已經(jīng)明確，但病因尚不清楚，胎盤病檢發(fā)現(xiàn)胎盤血管內(nèi)大量纖

10、維素的沉積造成胎盤螺旋小動脈的栓塞。新近的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性凝血纖溶系統(tǒng)異常與aPC抵抗關(guān)系密切，是fVleiden是aPC抵抗的主要遺傳因素。lindoff等24采用限制性酶切技術(shù)分析50例先兆子癇孕婦fVleiden突變及aPC抵抗的情況，結(jié)果aPC抵抗陽性者均拾了fVleiden純合或雜合突變，且先兆子癇組aPC抵抗的陽性率明顯高于正常對照組，僅在病例組發(fā)現(xiàn)了fVleiden純合突變，認(rèn)為fVleiden造成凝血纖溶異常是先兆子癇遺傳學(xué)發(fā)病機制之一。lindquist等25對122例先兆子癇胎兒宮內(nèi)窘迫（iUGR）和孕婦進行fVleiden篩查，發(fā)現(xiàn)fVleiden純合或雜合突變攜帶比例明

11、顯高于對照組，但fVleiden突變者產(chǎn)后出血的比例則比對照組低，認(rèn)為fVleiden突變攜帶者發(fā)生產(chǎn)時或產(chǎn)后出血的風(fēng)險均明顯降低，建議采用fVleiden預(yù)測產(chǎn)時或產(chǎn)后出血的發(fā)生。sulivan等26在此基礎(chǔ)上對先兆子癇孕婦的抗凝治療進行了研究，認(rèn)為孕早期服用阿斯匹林進行抗凝治療，發(fā)生iUGR的危險性比孕中期開始治療者顯著降低。此外，wienger-Megnagai27對fVleiden突變與胎盤早剝的關(guān)系進行了研究，27例胎盤早剝患者中17例aPC抵抗陽性，8例攜帶了fVleiden突變，較對照組差異顯著，考慮胎盤早剝與特發(fā)性深靜脈血栓同樣屬于凝血纖溶系統(tǒng)異常性疾病，fVleiden篩查可

12、以為胎盤早剝提供預(yù)警信號。 五、fVleiden和aPC抵抗的臨床檢測 fVleiden和aPC抵抗參與凝血纖溶異常疾病的遺傳學(xué)發(fā)病過程，促使其檢測手段的飛速發(fā)展。為盡量減少其它凝血因子異常的干擾，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，bert ina等10認(rèn)為，臨床標(biāo)本最好經(jīng)過去除fV的特殊處理后進行檢測，abound28建議首先區(qū)分癥狀性和非癥狀性fVleiden突變，篩選后進行fVleiden突變的檢測。fV基因突變的測定一般采用聚合酶鏈反應(yīng)（pCR）等分子生物學(xué)技術(shù)進行。但除fVleiden以外的突變?nèi)菀茁┎榛蛘`查，恰當(dāng)?shù)囊镞x擇是保證檢測結(jié)果真實性的關(guān)鍵29，30，31。 總之，凝血因子v的leiden

13、突變是aPC抵抗的主要遺傳學(xué)因素，可造成凝血纖溶系統(tǒng)的平衡失調(diào)，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，可能參與不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇等異常妊娠的遺傳學(xué)發(fā)病過程。目前小規(guī)模的臨床研究已初見端倪，但具體的關(guān)系尚需大規(guī)模的臨床檢測?？梢?，凝血因子v的基因突變研究在妊娠病理的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用領(lǐng)域有廣闊的發(fā)展前景。參考文獻 1WalkeMC,GarnerPR,KeelyeJetal.AmJObstetGynecol,1997;177(1):162-169 2GrandoneE,Margaglionm,ColaizzoDetal.AmJObstetGynecol,1998;179(5):1324-1328 3Emmeric

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