病歷分析-高血壓

1、一例高血壓伴糖耐量異?；颊叩牟v分析降壓治療方案分析 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，高血壓患者常常伴隨多種并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。孫寧玲等1在全國5個(gè)中心對5021名無明確糖尿病史，空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血壓患者進(jìn)行的流行病學(xué)篩查顯示，新檢出糖尿病和糖代謝異常率分別為7.1%和21.3%，中國高血壓防治指南2010指出，高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。因此，對高血壓伴糖耐量異常的患者進(jìn)行合理的降壓方案選擇，對防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展至關(guān)重要。本文即對一例高血壓伴糖耐量異常患者的降壓方案進(jìn)行分析和干預(yù)。1. 病歷摘要：

2、 患者，男，40歲，以“發(fā)作性頭暈伴暈厥9小時(shí)余”為主訴入院?；颊?0余年前，于情緒激動后出現(xiàn)暈厥，伴視物旋轉(zhuǎn)，無意識喪失、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫。持續(xù)約半小時(shí)后緩解，就診于我院，測血壓最高達(dá)200/160mmHg，診斷為高血壓性暈厥，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)。院外規(guī)律口服降壓藥物（具體用藥不詳）。3余年前于勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前，再次就診于我院，予以降壓、擴(kuò)血管等藥物治療后好轉(zhuǎn)，院外口服降壓藥物（苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po 厄貝沙坦分散片75mg qd po）。9小時(shí)前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間同前。于我院門診，測血壓190/120mmH

3、g予以“硝苯地平注射液”請明確，據(jù)我所知，沒有注射劑型后癥狀緩解。檢查體溫：35.8，脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：158/88mmHg，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，雙下肢無水腫?；颊呷朐涸\斷：1.高血壓病3級 很高危 2.椎底動脈供血不足？ 患者入院后給予左旋氨氯地平片（2.5mg po qd）+美托洛爾緩釋片（ 23.75mg po qd）+氫氯噻嗪片（25mg po qd）三藥聯(lián)合降壓，同時(shí)給予阿司匹林腸溶片（100mg po qd）抗血小板，阿托伐他汀片（10mg po qn）調(diào)脂治療?；颊呷朐汉蟮谌?，血壓：130/82mmHg，?？茩z查

4、血生化ALT 47 U/L，AST 53U/L，CHOL（總膽固醇）5.88 mmol/L，TG（甘油三酯）2.90 mmol/L，尿液檢查PH=5.5 ，GLU（葡萄糖）2+，頭部CT無明顯異常。患者入院后第五日，監(jiān)測空腹血糖5.8-7.9mmol/L，雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但考慮患者已有糖耐量異常，藥師建議調(diào)整患者的降壓方案，將噻嗪類利尿劑改為ACEI/ARB類藥物，醫(yī)師未采納?；颊呷朐汉蟮诎巳?，血壓：115/76mmHg，患者要求出院。出院診斷：1.高血壓病3級 很高危；2.糖耐量異。2. 患者院外降壓治療不理想的分析與討論 患者院外口服降壓藥物苯磺酸氨氯地平片（5mg qd po）和

5、厄貝沙坦分散片（75mg qd po）進(jìn)行降壓治療。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，起作用與硝苯地平相似，建議刪除，沒有必要和硝苯地平進(jìn)行比較，和患者無關(guān)。但對血管的選擇性更強(qiáng)，降壓作用緩慢，但持續(xù)時(shí)間長，一日口服一次即可，生物利用度較高（52%-88%），t1/2約30小時(shí)。氨氯地平為CCB類藥物中研究比較廣泛的一種降壓藥物，不良反應(yīng)少，能夠長期持久控制血壓，減少心腦血管事件。厄貝沙坦為ARB類藥物，降壓的同時(shí)對患者的靶器官有保護(hù)作用，口服每次150mg，每日1次，生物利用度60%-80%，tmax為4-6小時(shí)，t1/2為11-15小時(shí)。此處應(yīng)該對既往降壓方案進(jìn)行肯定性總結(jié)，如：CCB+ARB

6、的降壓治療方案是合理的等等。但是，此方案控制該患者血壓效果不理想，臨床藥師考慮可能的原因有：.該患者院外血壓控制不理想可能原因：患者降壓藥物劑量偏小。需要聯(lián)合小劑量的利尿劑或受體阻滯劑進(jìn)行三聯(lián)降壓。建議刪除，劑量已經(jīng)不小，屬于中等劑量；需要聯(lián)合用藥，不能成為該患者血壓控制不理想的原因，是可以使用的治療方法或者手段。不能說：你降壓不好是因?yàn)槟銢]有三聯(lián)使用對不對?后面的兩個(gè)原因和前面的分析呼應(yīng)：降壓方案選擇合理，血壓控制不佳主要是患者個(gè)人的依從性和生活習(xí)慣、情緒等所導(dǎo)致?；颊咴和馕匆?guī)律服用降壓藥物?；颊呱畈灰?guī)律，有吸煙及飲酒史，且易出現(xiàn)情緒波動而影響血壓。3. 患者入院時(shí)緊急降壓方案的分析與討論

7、 患者入院時(shí)頭暈伴暈厥，門診測血壓190/120mmHg，予以“硝苯地平注射液建議修改為“注射用硝普鈉”后癥狀緩解。參照中國高血壓防治指南（2010），高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。建議刪除。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。該患者無明顯的靶器官損害，表現(xiàn)為頭暈伴暈厥，根據(jù)上述定義，屬于高血壓亞急癥，可在24-48h將血壓緩慢降至160/100mmHg，沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓

8、治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，如鈣通道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑，還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。門診給予患者“硝苯地平注射液修改”進(jìn)行緊急降壓不合理。硝苯地平降壓迅速且作用強(qiáng)，口服制劑10分鐘生效，1-2h達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)6-7h，靜脈注射10分鐘內(nèi)可降低血壓21%-26%。修改對于高血壓急癥患者一般情況下，初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h

9、逐步降低血壓達(dá)到正常水平。已經(jīng)明確該患者為高血壓亞急癥，不需過多討論高血壓急癥的處理措施。建議刪除。該患者為高血壓亞急癥，無靶器官損害，短時(shí)間內(nèi)急驟降壓，可能造成血流灌注減少、心腦損傷。藥師臨床藥師建議可以用口服短效降壓藥(如卡托普利、拉貝洛爾，可樂寧)等使用.等怎么樣，此處可展開講述。2。4患者住院期間降壓方案的討論與分析 患者入院第二天，尿常規(guī)回示GLU（葡萄糖）2+，監(jiān)測患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L，提示患者存在糖耐量異常，醫(yī)師繼續(xù)采用左旋氨氯地平片+美托洛爾緩釋片+氫氯噻嗪片三聯(lián)降壓方案，未對患者的降壓方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，不合理。具體分析如下： 1）CCB類藥物的選擇：鈣拮抗劑

10、能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜，阻止鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時(shí)對糖和脂肪代謝無影響。長效鈣拮抗劑是高血壓合并糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎(chǔ)上首選的聯(lián)合用藥。因此對于存在糖耐量異常的高血壓患者選擇左旋氨氯地平作為降壓聯(lián)合用藥之一是合理的。 2）美托洛爾緩釋片的選擇：按照不合理進(jìn)行討論！美托洛爾屬于高度選擇性1受體阻滯劑，只是說明它有選擇性，但是對2受體的作用仍然存在，對糖脂代謝的影響仍然有，只是小了點(diǎn)兒。該段落請仔細(xì)修改，查閱相關(guān)資料后。選擇性1受體阻滯劑對血糖血脂影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療。非選擇性受體阻滯劑，因?yàn)樽钄?受體可能對糖、脂肪

11、代謝產(chǎn)生不良影響，阻礙2受體介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。美托洛爾屬于高度選擇性1受體阻滯劑，不影響糖脂代謝。同時(shí)使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）和受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用，兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕?；颊呷朐旱诙兆栽V焦慮，入睡困難，受體阻滯劑對于交感神經(jīng)活性增高如伴焦慮緊張等精神壓力的高血壓患者效果較好，因此選用美托洛爾緩釋片作為聯(lián)合降壓藥物之一合理。 3）噻嗪類利尿劑的選擇：噻嗪類利尿劑一直被用作高血壓治療的一線藥物，小劑量噻嗪類藥物對代謝的影響較小，不增加發(fā)生2型

12、糖尿病的危險(xiǎn)性，大劑量噻嗪類利尿劑可能對糖、脂代謝或電解質(zhì)有影響，不建議大劑量應(yīng)用其實(shí)作為降壓治療的劑量并不是大劑量啊。12.525mg，。噻嗪類利尿劑聯(lián)合受體阻滯劑降壓幅度與其它組合方案相當(dāng)，但代謝相關(guān)不良反應(yīng)更多見，此處和你的上節(jié)討論結(jié)論就是矛盾的啊。新發(fā)糖尿病發(fā)生率更高，不推薦兩者聯(lián)合用于伴代謝綜合征、糖耐量異?；蛱悄虿〉母哐獕夯颊?。因此選擇氫氯噻嗪片作為該患者的聯(lián)合降壓藥物之一不合理。 4）對于該患者合理降壓方案的選擇：患者糖耐量異常（糖尿病前期），而ACEI/ARB具有改善糖代謝的作用。ARB類藥物改善糖代謝的機(jī)制包括增加胰島素分泌，改善胰島素敏感性，降低交感神經(jīng)活性等6。ACEI

13、和ARB一樣具有一定程度的改善糖代謝的作用。雷米普利和羅格列酮減少糖尿病研究(diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication trail, DREAM)結(jié)果顯示，糖耐量異常患者在平均4年的隨訪中，與安慰劑比較，足量使用ACEI雷米普利(10mg)明顯降低了餐后2h血糖的水平。VALUE研究結(jié)果顯示，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療組血壓降低不如對照組，但新發(fā)糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了23%。對2006年以來22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，入組時(shí)無糖尿病的患者143153例進(jìn)行薈萃分析，降壓藥物對新發(fā)糖尿病的降低作用從大到小依

14、次為：ARB、ACEI、鈣拮抗劑、安慰劑、受體阻滯劑和利尿劑7。ACEI/ARB在高血壓伴糖尿病患者治療地位的評價(jià)及指南的推薦“中國2型糖尿病防治指南(2010版)”指出，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑(ACEI或ARB)為高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥物4。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association, ADA)糖尿病診斷和治療指南(2013)指出，在患有糖尿病的高血壓人群中，RAS阻斷劑(ACEI或ARB)可用作首選治療和聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥。因此對于該高血壓伴糖耐量異常的患者可在 ACEI/ARB的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性1受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療。

15、根據(jù)上面的修改情況確定此處是否需要保留。5.總結(jié) 本例患者為高血壓伴糖耐量異常，在為患者選用降壓藥物的同時(shí)應(yīng)充分考慮到哪些藥物對患者的血糖有影響，不僅要將患者的血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)，還應(yīng)防止和延緩患者向糖尿病的進(jìn)展，因此為患者制定合理的個(gè)體化降壓方案至關(guān)重要。該患者的降壓目標(biāo)140/80mmHg，降壓藥物首選ACEI/ARB，鑒于ARB在國人有更好的安全和依從性，可優(yōu)先選擇。參考文獻(xiàn)？藥師認(rèn)為該患者的最優(yōu)降壓方案應(yīng)在ARB治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CCB類和小劑量選擇性1受體阻滯劑，如：厄貝沙坦分散片（150mg qd po）+左旋氨氯地平片（2.5mg po qd）+美托洛爾緩釋片（23.75mg

16、po qd）。在臨床用藥過程中，醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物的適應(yīng)癥和藥理作用，而臨床藥師注重的是藥物的合理使用，即從藥物作用機(jī)制、藥物不良反應(yīng)、藥物的相互作用、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的角度把握用藥，與臨床醫(yī)師一起針對患者具體情況優(yōu)化治療方案，促進(jìn)臨床用藥的安全、有效、合理。1孫寧玲,王鴻懿,廖玉華.原發(fā)性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂J.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1140.2中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010 J. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.3中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見2013J.中國糖尿病雜志,2013.4中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南2010 J.中國糖尿病雜志,2012,20(1):后插1-36.5 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes