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文檔簡介

村衛(wèi)生站（室）、個體診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展靜脈輸液申報表基本情況所在鎮(zhèn)名稱單位名稱負責(zé)人姓名負責(zé)人 聯(lián)系電話負責(zé)人身份證號是否已開展輸液醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證登 記號醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證后效期執(zhí)業(yè)范圍建筑面積（疔）業(yè)務(wù)用房圓積（疔）基本設(shè)備：房屋布局（打，）診斷室（）、治療室（）、輸液觀察室（）、輸液處置室（）。姓名性別身份證號從業(yè)資格證書編號1從業(yè)人員基本情況審批意見申請人簽字：（蠱章）年 月日鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）意見：（蠱章）年 月日縣衛(wèi)計局審批意見：（蠱章）年 月日注：1.本表一式四份，申報單位、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣衛(wèi)計執(zhí)法大隊、縣 衛(wèi)計局各留一份紙質(zhì)版存檔以備查。2.“從業(yè)資格”為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或注冊護士。

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