非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程

1、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)管部、學(xué)術(shù)委員會(huì)協(xié)作管理，醫(yī)管部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評(píng)估，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及

2、手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。四、 實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫非計(jì)劃再次手術(shù)審批表，并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)管部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1 天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2 小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級(jí)醫(yī)師高級(jí)職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將非計(jì)劃再次手術(shù)審批表于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日?qǐng)?bào)送醫(yī)管部。醫(yī)管部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會(huì)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)責(zé)

3、成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果反饋醫(yī)管部。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。六、手術(shù)科、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計(jì)劃 再次手術(shù)術(shù)后，各手術(shù)科室必須上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，對(duì)再次手術(shù) 原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí) 或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對(duì) 非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的 重要指標(biāo)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要 依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃再次手

4、術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級(jí)授權(quán)的 處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程附件：二、非計(jì)劃再次手術(shù)審批表附件：三、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表附件一:“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理流程附件二：天水四。七醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號(hào)病情摘要報(bào)告醫(yī)師：年 月日第一次手術(shù) 情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的 原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù) 準(zhǔn)備情況科室總見：科主任簽字：年 月日醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)意見：主任簽字：年 月 日填寫日期：附件三：天水四。七醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表科室：姓名科室住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)情況 首